La escoliosis idiopática en el adolescente

La escoliosis es una alteración de la forma de la espalda. Se trata de una curvatura que se produce por una rotación de la columna en los tres ejes del espacio. En la inmensa mayoría de los casos se presenta en niños y niñas que no tienen ninguna patología previa. La causa es desconocida, de allí que se la denomine escoliosis idiopática. Se sabe que hay algunos factores genéticos que pueden influir, pero tampoco se trata de una alteración que sea completamente hereditaria.
Lo más habitual es que se presente durante la adolescencia, coincidiendo con el pico de crecimiento, aunque existen casos más precoces, como es la escoliosis idiopática infantil entre los 0 y 3 años, y la juvenil entre los 4 y 9.
La escoliosis afecta al 3% de la población, y en entre 8 y 9 casos de cada 10 las afectadas son niñas. Sin embargo, solamente 3 de cada 1.000 individuos, un 10% de los afectados llegará a necesitar un tratamiento para esta alteración.

El factor crecimiento

La referencia para medir la escoliosis es el ángulo de Cobb, que indica los grados que presenta la curva. Este parámetro es el que incide en la mayoría de las decisiones médicas, que dependen siempre del momento en el que se encuentra el paciente en su crecimiento. Durante el cambio puberal, y al pegar el estirón, es cuando las curvas escolióticas tienden a progresar más, por lo que es necesario realizar controles más estrictos. La aparición de los cambios corporales, y especialmente la menarquia (la primera regla/menstruación) en las niñas, marcan momentos clave en el desarrollo. Tras la menarquia, quedan unos 18-24 meses de crecimiento. Además de estos aspectos corporales tenemos otros marcadores radiológicos que nos indican la edad ósea y el potencial de crecimiento. La edad ósea se mide en radiografías de la mano izquierda. En la radiografía de la columna podemos ver además la progresión de la osificación de la pelvis (test de Risser), que cuando se ha completado, marca el fin del desarrollo. Una vez finalizado acabado el crecimiento, lo más habitual es que la curva escoliótica permanezca estable y disminuya la necesidad de controles.

El diagnóstico

El diagnóstico a menudo se produce en los controles periódicos que realizan los pediatras al pedir a los niños que se inclinen hacia delante, la posición en la que es más fácil detectar una curvatura incipiente de la columna. En la mayoría de los casos la escoliosis es indolora y no produce ningún síntoma, por lo que si no se observa ninguna deformidad, no se presentan sospechas. Para confirmar una posible escoliosis se realizará una radiografía para comprobar si hay una angulación entre las vértebras, mediante el ángulo de Cobb.

El tratamiento conservador: el corsé

El tratamiento conservador para la escoliosis puede modificarse a lo largo del crecimiento. Cuando las curvas son menores del 20º no es necesario realizar un tratamiento específico y se aconseja principalmente su observación, ya que sabemos que en pacientes que no han finalizado el crecimiento las curvas pueden seguir progresando. Si hay progresión, o la curva está entre 20 y 40º, se planteará el siguiente paso: el tratamiento con corsé.
Este tratamiento tiene sentido sólo cuando los niños aún tienen potencial de crecimiento y para que sea exitoso es necesario un cumplimiento estricto. El objetivo del tratamiento es evitar que la curva progrese hasta llegar a los 45-50º, por encima de estas cifras ya habría que considerar la cirugía. El corsé ha demostrado buenos resultados en la contención de la curva si se aplica de forma rigurosa, llevándose unas 23 horas al día: es decir, se permite su retirada para la higiene diaria y para realizar deporte. Nuestra experiencia nos dice que los niños lo suelen tolerar bien para dormir. En el estudio más amplio sobre el tratamiento con corsé, se demostró que 72% de los pacientes podían evitar la cirugía, frente a un 48% de los pacientes que no habían llevado corsé. Una vez finalizado el crecimiento, se retira el corsé y se hacen algún control adicional para asegurar que la curva se mantiene estable.
Hay algunas escuelas que recomiendan además la fisioterapia, aunque esta tiene un papel muy limitado en el tratamiento. También nos preguntan muchas veces por la actividad física: no hay ninguna limitación para realizar deporte y, de hecho, es muy importante que permanezcan físicamente activos.

La cirugía

Históricamente, el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática tenía como objetivo evitar su progresión. Se operaba sobre todo a los pacientes con curvas de más del 60º pero poco a poco se persiguió también conseguir la corrección. Los primeros tratamientos quirúrgicos se basaban en fijaciones de la columna vertebral con sistemas muy precarios: los pacientes debían mantener reposo en cama durante meses, y llevar yesos para evitar las pérdidas de corrección.
El tratamiento moderno de la escoliosis idiopática probablemente empieza en la década de los 90, cuando mejoran notablemente las instrumentaciones de la columna vertebral, sobre todo con la introducción de los tornillos pediculares. Con ello se consiguen correcciones mayores, y anclajes en múltiples vértebras. Se obtienen montajes o instrumentaciones extremadamente sólidas y, sobre todo, se evita el largo reposo post operatorio y la utilización de corsés.
Mientras mejoraban las instrumentaciones posteriores, también se realizaban de forma simultánea, cirugías por vía anterior. Éstas conseguían mejores reconstrucciones de la alineación sagital de la columna y reducir la extensión de la artrodesis. Sin embargo, desde finales de los 90 se fueron abandonando progresivamente, porque la cirugía anterior tenía claramente efectos adversos en la función respiratoria y en las cicatrices abdominales. Por estos motivos, ya en los 2000 la cirugía anterior quedó relegada a casos muy excepcionales, y la mayoría de las cirugías se han realizado por vía posterior.
Con las instrumentaciones actuales, por vía posterior se consiguen correcciones cercanas al 80%, con tasas de complicaciones realmente bajas -por lo general por debajo del 5%-, y riesgos de reintervención extremadamente bajos también. Se trata por tanto de un resultado quirúrgico que podríamos calificar de excelente, fruto del cual los pacientes mejoran su calidad de vida de manera contrastada, así como la autopercepción y la imagen corporal. Todo ello con cirugías y post operatorios de corta duración, y con recuperaciones rápidas que permiten la reincorporación a la actividad laboral y deportiva sin restricciones, a los seis meses de la intervención.

El futuro de la cirugía de escoliosis

Los profesionales del BSI siempre hemos estado involucrados en el análisis y optimización de los resultados de la cirugía de la escoliosis y presentamos periódicamente en foros internacionales y nacionales nuestras conclusiones, contribuyendo significativamente en la mejora del tratamiento de la escoliosis. Los Drs. Ferran Pellisé; Susana Núñez; y Sleiman Haddad, publican periódicamente avances en la cirugía de la escoliosis y participan activamente en las sociedades nacionales (GEER) e internacionales (EUROSPINE; SCOLIOSIS RESEARCH SOCIETY) que lideran el debate y la modernización del tratamiento de la escoliosis.
Desde hace unos años se ha planteado el objetivo de tratar la escoliosis sin necesidad de hacer una fijación vertebral. Esta idea nace de una serie de estudios experimentales en animales, y de la experiencia en extremidades inferiores, que demuestra que el bloqueo unilateral del crecimiento en individuos con gran potencial de crecimiento puede corregir deformidades esqueléticas. Bajo esta premisa y de forma experimental se han abierto protocolos de investigación en Estados Unidos y en otros países, en los últimos 18 meses. Pretenden ver si en pacientes jóvenes con potencial de crecimiento y curvas menores, también es posible conseguir una corrección progresiva de la curva escoliótica (mientras el paciente va creciendo) sin fijar totalmente el movimiento de la columna, frenando el crecimiento del lado convexo de la escoliosis. Para ello se colocan implantes en las vértebras, por vía anterior, como hicimos durante décadas a finales del siglo XX.
Los resultados de esta técnica en estado de investigación, aún no son concluyentes. Los datos disponibles muestran que puede funcionar en algunos pacientes jóvenes con potencial de crecimiento. No hay ninguna prueba de que esta técnica pueda funcionar en adultos.
Por otra parte, actualmente se sabe, que incluso en pacientes en crecimiento esta técnica tiene una tasa de reintervención del 20% al 30%. Se trata de una vía esperanzadora, pero aún en investigación, que por ahora no ha superado los resultados de la cirugía posterior instrumentada de fijación y que se asocia a las complicaciones propias de las vías anteriores.
El tratamiento quirúrgico de la escoliosis requiere de un enfoque personalizado. No es posible hacer una medicina estandarizada en las situaciones complejas que tratamos.
En la actualidad, gracias a la inteligencia artificial y la utilización de bases de datos amplias, somos capaces de predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias y de reintervención con una precisión inimaginable hace unos años. Los estudios que hemos llevado a cabo en el European Spine Study Group  en colaboración con nuestros colegas norteamericanos de la Scoliosis Research Society, reúnen información de miles de pacientes en tratamiento conservador o quirúrgico, en Estados Unidos y en Europa. Estamos liderando la investigación mundial en este campo después de acumular datos de pacientes durante más de 10 años de los hospitales más activos y con mayor interés investigador en el ámbito de la columna, que nos permiten reconocer patrones y diseñar modelos predictivos. Así, a cada individuo le podemos proponer su mejor opción terapéutica y qué puede esperar de una cirugía, es decir, qué ganancia de calidad de vida puede esperar y qué posibles riesgos va a comportar una intervención.

Dr. Ferran Pellisé y Dra. Susana Núñez

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