DOLOR MIOFASCIAL DE COLUMNA VERTEBRAL

En muchas ocasiones, especialmente en pacientes con dolor de espalda crónico, el origen del dolor puede ser miofascial.

Definimos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen está en el músculo esquelético y que tiene las siguientes características:

Dolor en una zona vecina, y referida al músculo afectado con un patrón específico para cada músculo
Existencia de puntos gatillo (PG), nódulo palpable e hiperirritable situado en una banda tensa del músculo. Cuando se estimula este punto se producen dos fenómenos característicos: la aparición de dolor referido y la producción de una actividad motora brusca en la banda tensa.
Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movilidad normal del músculo asociada a las adherencias entre las fascias musculares.

TRATAMIENTO ECOGUIADO DEL DOLOR MIOFASCIAL DE COLUMNA VERTEBRAL

El tratamiento del dolor miofascial se inicia con la localización del músculo doloroso a partir de la historia clínica del paciente y de la exploración física.

El objetivo del tratamiento en el síndrome miofascial, es la inactivación de los puntos gatillos y la elongación del músculo hasta su longitud normal.

El tratamiento miofascial clásico se compone de técnicas de fisioterapias (como el estiramiento con frío intermitente), asociadas con la farmacoterapia del dolor crónico, (analgésicos y psicofármacos).

Se han descrito múltiples procedimientos rehabilitadores útiles: desde los masajes (de deslizamiento profundo con fricción, compresión) a los estiramientos asociados a técnicas de liberación miofascial.

También se han aplicado con modestos resultados varios tipos de electroterapias (Ultrasonido, TENS, corrientes interferenciales, estimulación magnética repetitiva, galvanización, láser, iontoforesis)

Cuando haya fracasado el tratamiento conservador, la posibilidad de mitigar el dolor mediante la infiltración del punto gatillo asociada a un bloqueo de las fascias musculares, es una alternativa terapéutica válida en pacientes adecuadamente seleccionados.

BLOQUEOS GUIADOS POR ECOGRAFÍA EN EL DOLOR MIOFASCIAL

Tras aplicar medidas de esterilidad general y utilizando una sonda adecuada, se consigue la mejor imagen del área anatómica generadora de dolor. Realizando entonces, la punción ecoguiada, visualizando en tiempo real la aguja y la difusión del fármaco en el músculo generador de dolor.

Las complicaciones asociadas al bloqueo miofascial son poco frecuentes y suelen ser auto limitadas. En ocasiones, pueden producirse cuadros de incremento súbito e intenso del dolor en la zona inyectada que suelen ser transitorios, controlados con medicación antinflamatoria o analgésica.

En algunas personas sensibles al dolor o a la visión de la sangre, se produce un síncope vasovagal, un mareo que se acompaña a sensación de calor, sudor y sensación de desvanecimiento. No es grave y cede con Atropina.

El neumotórax es una complicación poco frecuente pero grave, que puede producirse durante la inyección en el trapecio o en el dorsal ancho. La utilización de la ecografía nos permite la visualización de la pleura minimizando esta posibilidad.

Otra complicación inusual, es la formación de un hematoma en lugar de punción.

BLOQUEOS MIOFASCIALES

Los músculos que con más frecuencia son responsables de cuadros de dolor crónico son:

TRAPECIO

Es el músculo más importante de la zona cervical, participa en la extensión de la columna cervical y dorsal, y en los movimientos de lateralización cervicales, así como en los movimientos extremos de la escápula y del hombro. El síndrome miofascial del trapecio es frecuente tras accidentes de tráfico con latigazo cervical, y en los síndromes de dolor cervical posquirúrgico. Se manifiesta con dolor en la zona cervical, a menudo, acompañado de cefalea occipital y contractura.

El bloqueo del músculo se realiza localizando la fascia cervical y el músculo con sus puntos gatillo. Utilizando la ecografía, localizamos el trapecio inmediatamente por debajo del tejido graso subcutáneo (Fig. 1). La ecografía permite visualizar correctamente la pleura cuando realizamos punciones en el trapecio medio e inferior (Fig. 2), evitando así producir un neumotórax, una de las complicaciones más graves al realizar esta técnica.

DORSAL ANCHO Y FASCIA TORACO-LUMBAR

Dibujo anatomía del músculo dorsal ancho

Es el músculo más grande, ancho y fuerte del tronco. Está localizado posteriormente al brazo. Inicia sus inserciones cubierto por el trapecio, en el vértice de los procesos espinosos de las últimas vértebras torácicas; continuándose por la línea media hasta la cresta sacra mediana, y lateralmente, hasta la cresta ilíaca y la cara externa de las cuatro costillas inferiores. Es un músculo que permite aducir y rotar el brazo así como, elevar el tronco y al mismo tiempo las cuatro últimas costillas.

También participa en la estabilización de la pelvis y en la extensión de la columna dorso lumbar junto con el musculo erector de la columna (con el que tiene continuidad gracias a la fascia toraco-lumbar) por esto con frecuencia, en las dorsalgias crónicas, se identifica un síndrome miofascial del dorsal ancho. El bloqueo del músculo dorsal ancho, se realiza localizando con ecografía las fascia toraco-lumbar y los puntos gatillo en el músculo. La ecografía también nos permite identificar el músculo erector de la columna y la pleura.

CUADRADO LUMBAR

El síndrome miofascial del músculo cuadrado lumbar es una de las causas de lumbalgia de origen muscular más frecuentes. Es el músculo que tiene una mayor participación en el mantenimiento de la postura erguida, y contribuye en los movimientos de extensión y lateralización de la columna lumbar. El músculo cuadrado lumbar, se origina en el ligamento iliolumbar y cresta ilíaca, y se inserta en las apófisis transversas.

Gracias a la ecografía visualizamos el músculo cuadrado lumbar por debajo del borde inferior de la 12ª costilla, entre las apófisis transversas desde L1 hasta L4. La sombra del polo inferior del riñón aparece con los movimientos respiratorios, y por encima de él, aparece la masa muscular del cuadrado lumbar (fig.3), localizando entonces, la inserción del músculo en la cresta ilíaca donde procederemos al bloqueo.

MÚSCULO PIRIFORME

Músculo capaz de dar dolor referido en la zona lumbar y en la parte posterior del muslo. Es un músculo pequeño situado profundamente dentro de la región de la cadera y de la región glútea. Tiene sus inserciones en el sacro (la región más baja de la columna), y en el fémur (hueso del muslo). Su función primordial es la rotación externa de la cadera.

El síndrome miofascial del piramidal o piriforme suele producirse por una contractura o espasmo, que irrita el nervio ciático al pasar por debajo.

Su contractura causa dolor en la región glútea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes refieren a menudo dolor profundo de la cadera a las nalgas.

La localización ecográfica del piriforme no es compleja. Localizaremos la cabeza del fémur, dibujándose un triángulo entre el glúteo mayor por encima, el hueso ilíaco por debajo, y la cabeza del fémur por la parte externa donde se localiza el músculo piriforme (Fig. 4-5).

dolor miofaascial. Localización del músculo piriforme mediante ecografía

Fig.4. Localización del músculo piriforme mediante ecografía

Fig.5 La flecha en la imagen superior identifica la aguja

PSOAS

Es un músculo que participa poco en la movilidad lumbar, su función principal es la flexión de la cadera. Sin embargo, al originarse en la cara lateral de las vértebras y discos lumbares, su contractura puede producir dolor lumbar. Al ser profundo solo es accesible mediante palpación en la zona de inserción, y en su recorrido a través del abdomen, lugares donde podemos encontrar puntos gatillo activos.

La visión ecográfica del psoas no es sencilla debido a su situación profunda y cubierta por estructuras óseas, como las apófisis transversas de las vértebras lumbares, y por los cuerpos vertebrales que provocan sombra sobre la zona del músculo. Colocando la sonda del ecógrafo paralela al eje de la columna a nivel lumbar. Entre las apófisis transversas encontraremos el psoas y la zona donde lo podemos bloquear.

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