La rehabilitación física como catalizadora del cambio

La medicina física y rehabilitación como especialidad, comprende una visión holística e integral del paciente. Se ocupa de la calidad de vida de las personas desde muy distintos ángulos.Identificamos, estudiamos y tratamos los procesos que pueden dejar como secuela la discapacidad.

En el caso de la columna, tratamos las secuelas o consecuencias de una serie de patologías que conllevan la alteración del normal funcionamiento de la columna vertebral. Éstas incluyen procesos agudos como una lumbalgia, o crónicos, como las secuelas de una lesión medular dada por una fractura o una mielopatía.

Así, nuestro trabajo es multidisciplinar y nos lleva, como es el caso en Barcelona Spine Institute (BSI), a conectar con otras áreas de conocimiento como son la traumatología y la neurocirugía, la neurofiosología, la fisioterapia, y la psicología. Dado el seguimiento que le damos a patologías como el dolor, empezamos a ser más visibles para nuestros pacientes y para el resto de especialistas. Entramos en escena para acompañar y guiar a los pacientes y asegurar que, siempre que sea posible, recuperen la funcionalidad y la vinculación a la vida diaria.

 

El catalizador del cambio

Es por este motivo que me gusta apuntar que mi especialidad es el puente para ayudar a fomentar y promover un cambio en el estilo de vida de los pacientes. Ayudamos y hacemos lo posible para que practiquen y adopten nuevos hábitos saludables basándonos en la experiencia y en estudios clínicos. Pero para poder llegar con el mensaje, son los pacientes los que tienen que hacerlo posible. Podemos diagnosticar y tratar, motivar, explicar… pero ningún tratamiento surge efecto sin la colaboración activa de los pacientes, y sin la guía profesional. Por tanto, son parte del equipo.

 

Escucha activa

Nuestro trabajo empieza antes y después de un tratamiento quirúrgico o intervencionista, o cuando no hay necesidad de ello. Ayudamos en el diagnóstico y tratamiento, invasivo o mínimamente invasivo o, cuando procede, los redirigimos a otro especialista. Pero siempre hacemos una escucha activa, para entender mejor el dolor. Nos fijamos en el paciente desde que entra a la consulta: por ejemplo, en cómo camina, se quita la chaqueta o se sienta; qué postura tiene, cómo se estira en la camilla. A veces, viene con un dolor de espalda que responde a dolores referidos, un dolor que es un reflejo en realidad, de otros problemas que responden a más soluciones. Otras, descubrimos que ese dolor lumbar tan agudo se resuelve mejorando la ergonomía en su ambiente laboral… O enfatizamos ejercicios de fortalecimiento y estiramientos y, si es necesario, indicamos consulta con un cirujano cuando la causa no se resuelve de forma conservadora.

 

El ejercicio como base de la rehabilitación

En cualquiera de los casos -excepto cuando hay una patología grave- la base de todos los tratamientos de rehabilitación que indicamos es el ejercicio físico. Moverse es una opción. A veces no se puede practicar una actividad de impacto debido a una inestabilidad mecánica en la columna o por una fractura, o una lesión. Pero con estas excepciones, mi recomendación es la actividad física. No se trata de una imposición médica. No hay que tomarlo así.

Recordemos que somos un equipo. Así es que se trata de plantear objetivos tangibles y metas realistas. Y dejarnos ayudar también por la tecnología, que puede hacer de agente motivador y de registro de nuestros avances.

Es posible recuperarse del dolor. Mejorar la calidad de vida.

Dr. Nicolás García

 

Escoliosis: la cirugía estratégica

La escoliosis es una de las patologías más complejas de la columna.

Se trata de una curvatura lateral de la columna que repercute en la morfología del tronco y cuya causa puede ser una enfermedad neurológica o neuromuscular o una malformación congénita; y en un número elevado de los casos,  sin causa conocida. Puede tener un inicio precoz y aparecer antes de los 10 años o en la edad adulta. Pero es en la adolescencia, durante el período de crecimiento, cuando afecta a aproximadamente un 3% de la población, y en un 0,3%, cuando se presenta con curvas que pueden requerir tratamiento quirúrgico.  En todos lo grupos de edad, afecta principalmente al sexo femenino.

El impacto de la escoliosis en la calidad de vida es importante y varía según las etapas de la vida.

Los niños no tienen dolor pero debido al desarrollo del tronco, pueden tener complicaciones en el sistema cardio-respiratorio. Los adolescentes sufren el impacto de la autopercepción, pues su imagen corporal queda distorsionada como consecuencia de la desviación. Los síntomas son hombros y/o cintura desparejos; un omóplato más prominente que otro o un lado de la cintura más alto. Si la curvatura producida por la escoliosis empeora, la columna vertebral también rotará o girará, además de encorvarse de un lado a otro.  En el adulto, la escoliosis se puede presentar acompañada de dolor lumbar, debilidad, o dolor o entumecimiento irradiado a una de las piernas.

Cuando la deformidad vertebral es importante en los adolescentes, con curvaturas superiores a 45 grados, y cuando es motivo de otras complicaciones de salud, la cirugía es el tratamiento indicado. En los niños menores de 10 años, el reto es cómo conseguir corregir y evitar la desviación de la columna permitiendo a la vez su crecimiento, y un correcto desarrollo de los pulmones y el sistema respiratorio. Debido a la complejidad de este tipo de intervenciones, el planteamiento estratégico de la operación es clave, pues si bien suele ser una cirugía agradecida, el riesgo de complicaciones no es bajo, especialmente en adultos y en niños pequeños. 

La escoliosis es un mundo enorme dentro de la cirugía de columna, que requiere una sub-especialización. 

Enderezar la desviación, y a veces también las deformidades que se derivan de ella, es un trabajo que aúna planificación, estrategia, experiencia y destreza. Algunas de las herramientas que ayudarán a diseñar el mejor planteamiento quirúrgico tienen que ver con la realización de estudios radiológicos dirigidos por el propio cirujano, con el fin de calibrar cuál es el punto óptimo de corrección de la desviación que se abordará durante la operación. También ocasionalmente, en escoliosis severas o más complejas, es necesario realizar modelos de la columna en impresión 3D. Esto permite visualizar la problemática concreta que plantea un paciente determinado, y estudiar el mejor enfoque antes y durante la intervención.

Pero lo decisivo es que una operación de esta envergadura sea acometida por un equipo multidisciplinar especialista con dedicación exclusiva a la columna, en el que la participación de la optimización preoperatoria sea muy importante. Este equipo ha de haber superado ampliamente la curva de aprendizaje y ha de intervenir regularmente a pacientes. Por otra parte, si desarrolla investigaciones clínicas y de calidad reconocida, garantizará por lo general asimismo una asistencia médica de calidad.

En este sentido, que el médico participe en organizaciones que lideren el estudio y el tratamiento de la escoliosis es un activo que redunda en beneficio del paciente. Disponer de la mejor información y compartir experiencias son aspectos esenciales para mejorar la práctica médica, y para comprender mejor cuándo un paciente es un buen candidato para una cirugía y cuando no lo es. Nos ayuda a predecir escenarios y a estar preparados ante posibles complicaciones. Se trata, en definitiva, de ofrecer una respuesta  médica lo más personalizada posible a cada paciente.

Esa es nuestra experiencia en BSI, de la que participamos en la Scoliosis Research Society, referente mundial en el tratamiento e investigación de las desviaciones de columna con más de 50 años de historia, y sede en los Estados Unidos. Y en el European Spine Study Group (http://www.spine-essg.com/), que lidera la investigación y los avances en el tratamiento quirúrgico de las desviaciones espinales del adulto a nivel mundial desde hace una década, incluyendo modelos predictivos basados en inteligencia artificial que miden los riesgos ante una cirugía de complejidad, y que hasta ahora han demostrado ser los más fiables y precisos. 

Luego, ya en la mesa de operaciones,  el cirujano modulará y aplicará con precisión, con meticulosidad y con plena atención la estrategia preoperatoria planeada, cuyo fin es conseguir la máxima corrección de la desviación de la columna, con la mínima agresividad quirúrgica. El objetivo final es asegurar la mejor movilidad y función posible a la espalda. Este es uno de los principales indicadores del éxito de la intervención. 

Cabe mencionar que, de forma experimental, en los últimos meses las agencias reguladoras -como la Food & Drug Administration (FDA) norteamericana- han abierto la posibilidad de evaluar sistemas que permiten la corrección de la escoliosis sin necesidad de unir las vértebras. Esta evaluación se encuentra en protocolo de investigación. Se desconoce aun cuáles serán los resultados reales de este tipo de cirugía a medio y largo plazo, y si superarán los resultados obtenidos hasta ahora con técnicas de fusión vertebral.

Dejar claro que actualmente, sólo se contempla esta evaluación experimental en pacientes con curvas moderadas y potencial de crecimiento, cómo sería el caso de algunos adolescentes (para más información, consultar la página de la Scoliosis Research Society: https://www.srs.org/). Hasta hoy, la cirugía de la escoliosis del adolescente, que ha proporcionado resultados excelentes a medio y largo plazo, se practica utilizando implantes que unen las vértebras de la zona desviada y corrigen la posición de la espalda. 

Una buena cirugía para el tratamiento de la escoliosis tendrá como resultado la mejora de la apariencia física en el adolescente y el alivio del dolor en el adulto; y la reparación de la alineación y morfología del tronco evitando otras complicaciones en todos los grupos de edad, y en especial en los niños.

A una gran parte de todos ellos les ofrecerá una oportunidad para que no sólo recuperen actividades de su vida habitual sino que puedan emprender otras que a lo mejor habían abandonado, debido al dolor.  Si bien depende de la severidad de los casos, los pacientes regresan pronto casa después de esta intervención y a las pocas semanas vuelven a la normalidad. Después de 6 meses, la espalda intervenida ya está consolidada. Esta es la garantía que buscamos ofrecer a nuestros pacientes, a los que acompañamos para tomar las mejores decisiones médicas con un único objetivo: mejorar su salud.

Dr. Ferran Pellisé

La estenosis de canal lumbar, la cirugía agradecida

Estenosis de canal. Hasta el 10% de las personas de más de 65 años presentan sintomatología debido a esta condición

La columna lumbar está constituida por 5 vértebras y sus respectivos discos intervertebrales. Conecta el esqueleto humano con la pelvis, ofrece la mayor parte de la movilidad del tronco, permite estar de pie, y aguanta la carga diaria del ser humano. Así, es la parte de la columna que más sufre el paso del tiempo.

Los estudios poblacionales han demostrado que a partir de los 65 años y debido a un proceso degenerativo propio de la edad, alrededor de un 40% de personas puede tener alguna forma de estenosis de canal lumbar, evidente por resonancia magnética.  Ésta consiste en un estrechamiento del conducto raquídeo -estenosis- que puede causar presión sobre los elementos neurológicos en su interior, en particular sobre los nervios que inervan las extremidades inferiores. Afortunadamente, sin embargo, sólo una cuarta parte de la población con estenosis radiológica acaba desarrollando sintomatología debido a esta enfermedad.

Problemas comunes y síntomas

Los más comunes son los problemas para caminar distancias; o sufrir dolor, hormigueo o entumecimiento en las piernas. Es interesante saber que uno de los síntomas indicativos de esta patología es el alivio que siente el paciente al inclinarse hacia delante, ampliando así de manera  natural el diámetro de su canal, y reduciendo la presión sobre las raíces nerviosas.

Tratamiento de la estenosis lumbar

Dr. Sleiman Haddad cirujano ortopédico y traumatólogo en Barcelona Spina InstituteHabitualmente, los síntomas se pueden tratar con buenos hábitos de vida como ejercicio para fortalecer los músculos de la columna, mantener un peso saludable, o no fumar.

Estos hábitos podrían necesitar de  fisioterapia, infiltraciones, medicación u otras modalidades de tratamientos no invasivos. Pero en algunos casos, y cuando la enfermedad está más avanzada -produciendo mucho dolor y alterando de manera significativa e irreversible la calidad de vida del paciente-, será recomendable una cirugía.

La cirugía, en general, electiva, pues las personas con estenosis de canal no suelen presentar déficits neurológicos y su capacidad de tolerar el dolor es muy variable. Raras veces el paciente se queda limitado a una silla de ruedas por sus síntomas.

Pero hay que saber que un 20% puede presentar una estenosis cervical, que de desembocar en una mielopatía, sí podría reunir consecuencias graves sobre la capacidad motora y la coordinación.

La estenosis de canal lumbar es la cirugía de columna más frecuente entre personas de edad avanzada.

Hasta un 20-30% de todos los pacientes con estenosis clínicamente manifiesta y, que consultan por ella, acaban necesitando una cirugía por la persistencia de sus síntomas, así como por las limitaciones funcionales que éstos les generan.

¿En qué consiste la cirugía? 

La operación consiste en una ampliación del canal espinal para descomprimir los nervios.

Es una operación muy segura, y su duración no suele ser superior a una hora. Lo más frecuente es practicarla con un abordaje posterior, de la forma menos invasiva posible, a veces incluso de manera microscópica. En algunos casos, sin embargo, será necesario además proceder a la fijación de algunas vértebras para asegurar la estabilización de la columna. De ser así, el post-operatorio puede ser más largo.

Sea cual sea la circunstancia, en BSI consideramos que lo fundamental es establecer el equilibrio más apropiado entre la agresividad quirúrgica -por poco invasiva que sea- y la patología ante la que nos encontramos, teniendo en cuenta siempre la peculiaridad de cada paciente.

Objetivos BSI

  • Nuestro objetivo, siempre, es doble. Por un lado, la mejor adecuación en la indicación.

Una proporción muy importante de personas con dolor lumbar suele presentar una estenosis en las pruebas radiológicas, por ejemplo, sin que haya habido una presentación clínica de la misma.

La claudicación de la marcha también puede ser debida a otras patologías coexistentes como -por citar algunas-, un trastorno de riego sanguíneo a las piernas debido a una patología vascular; o una alteración de la función de los nervios debida a trastornos metabólicos, como sería la diabetes. Por tanto, el diagnóstico, un buen diagnóstico, es clave. Y pruebas como una radiografía, una resonancia o un TAC indicarán el estrechamiento producido en el canal de la columna, pero se tienen que combinar con una buena valoración del paciente en su conjunto.

  • Por otra parte, nuestra otra prioridad es dar al paciente una atención diferenciada y de calidad.

A este efecto establecemos un abordaje multifacetario, que comienza por opciones alternativas a la cirugía siempre que sea posible, y por un proceso rehabilitador previo. Si hay cirugía, con diferentes abordajes según la patología y la necesidad de cada persona.

Nuestro equipo de expertos dedicado a la columna los lleva a cabo con el fin de disminuir la agresividad quirúrgica y aumentar la seguridad del paciente. También con posterioridad a una intervención, si es que ésta se produce, ofreciendo un acompañamiento global, que incluye el ángulo psicológico. Todos estamos al servicio de la salud de los pacientes.

Cabe decir, sin embargo, que las personas que se operan de estenosis de canal lumbar – al igual que las que se operan de hernia discal- ven aumentada de inmediato su calidad de vida de forma radical. En este sentido, es una de las cirugías más agradecidas y seguras que ofrecemos.

 

Dr. Sleiman Haddad