La escoliosis idiopática en el adolescente

La escoliosis es una alteración de la forma de la espalda. Se trata de una curvatura que se produce por una rotación de la columna en los tres ejes del espacio. En la inmensa mayoría de los casos se presenta en niños y niñas que no tienen ninguna patología previa. La causa es desconocida, de allí que se la denomine escoliosis idiopática. Se sabe que hay algunos factores genéticos que pueden influir, pero tampoco se trata de una alteración que sea completamente hereditaria.
Lo más habitual es que se presente durante la adolescencia, coincidiendo con el pico de crecimiento, aunque existen casos más precoces, como es la escoliosis idiopática infantil entre los 0 y 3 años, y la juvenil entre los 4 y 9.
La escoliosis afecta al 3% de la población, y en entre 8 y 9 casos de cada 10 las afectadas son niñas. Sin embargo, solamente 3 de cada 1.000 individuos, un 10% de los afectados llegará a necesitar un tratamiento para esta alteración.

El factor crecimiento

La referencia para medir la escoliosis es el ángulo de Cobb, que indica los grados que presenta la curva. Este parámetro es el que incide en la mayoría de las decisiones médicas, que dependen siempre del momento en el que se encuentra el paciente en su crecimiento. Durante el cambio puberal, y al pegar el estirón, es cuando las curvas escolióticas tienden a progresar más, por lo que es necesario realizar controles más estrictos. La aparición de los cambios corporales, y especialmente la menarquia (la primera regla/menstruación) en las niñas, marcan momentos clave en el desarrollo. Tras la menarquia, quedan unos 18-24 meses de crecimiento. Además de estos aspectos corporales tenemos otros marcadores radiológicos que nos indican la edad ósea y el potencial de crecimiento. La edad ósea se mide en radiografías de la mano izquierda. En la radiografía de la columna podemos ver además la progresión de la osificación de la pelvis (test de Risser), que cuando se ha completado, marca el fin del desarrollo. Una vez finalizado acabado el crecimiento, lo más habitual es que la curva escoliótica permanezca estable y disminuya la necesidad de controles.

El diagnóstico

El diagnóstico a menudo se produce en los controles periódicos que realizan los pediatras al pedir a los niños que se inclinen hacia delante, la posición en la que es más fácil detectar una curvatura incipiente de la columna. En la mayoría de los casos la escoliosis es indolora y no produce ningún síntoma, por lo que si no se observa ninguna deformidad, no se presentan sospechas. Para confirmar una posible escoliosis se realizará una radiografía para comprobar si hay una angulación entre las vértebras, mediante el ángulo de Cobb.

El tratamiento conservador: el corsé

El tratamiento conservador para la escoliosis puede modificarse a lo largo del crecimiento. Cuando las curvas son menores del 20º no es necesario realizar un tratamiento específico y se aconseja principalmente su observación, ya que sabemos que en pacientes que no han finalizado el crecimiento las curvas pueden seguir progresando. Si hay progresión, o la curva está entre 20 y 40º, se planteará el siguiente paso: el tratamiento con corsé.
Este tratamiento tiene sentido sólo cuando los niños aún tienen potencial de crecimiento y para que sea exitoso es necesario un cumplimiento estricto. El objetivo del tratamiento es evitar que la curva progrese hasta llegar a los 45-50º, por encima de estas cifras ya habría que considerar la cirugía. El corsé ha demostrado buenos resultados en la contención de la curva si se aplica de forma rigurosa, llevándose unas 23 horas al día: es decir, se permite su retirada para la higiene diaria y para realizar deporte. Nuestra experiencia nos dice que los niños lo suelen tolerar bien para dormir. En el estudio más amplio sobre el tratamiento con corsé, se demostró que 72% de los pacientes podían evitar la cirugía, frente a un 48% de los pacientes que no habían llevado corsé. Una vez finalizado el crecimiento, se retira el corsé y se hacen algún control adicional para asegurar que la curva se mantiene estable.
Hay algunas escuelas que recomiendan además la fisioterapia, aunque esta tiene un papel muy limitado en el tratamiento. También nos preguntan muchas veces por la actividad física: no hay ninguna limitación para realizar deporte y, de hecho, es muy importante que permanezcan físicamente activos.

La cirugía

Históricamente, el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática tenía como objetivo evitar su progresión. Se operaba sobre todo a los pacientes con curvas de más del 60º pero poco a poco se persiguió también conseguir la corrección. Los primeros tratamientos quirúrgicos se basaban en fijaciones de la columna vertebral con sistemas muy precarios: los pacientes debían mantener reposo en cama durante meses, y llevar yesos para evitar las pérdidas de corrección.
El tratamiento moderno de la escoliosis idiopática probablemente empieza en la década de los 90, cuando mejoran notablemente las instrumentaciones de la columna vertebral, sobre todo con la introducción de los tornillos pediculares. Con ello se consiguen correcciones mayores, y anclajes en múltiples vértebras. Se obtienen montajes o instrumentaciones extremadamente sólidas y, sobre todo, se evita el largo reposo post operatorio y la utilización de corsés.
Mientras mejoraban las instrumentaciones posteriores, también se realizaban de forma simultánea, cirugías por vía anterior. Éstas conseguían mejores reconstrucciones de la alineación sagital de la columna y reducir la extensión de la artrodesis. Sin embargo, desde finales de los 90 se fueron abandonando progresivamente, porque la cirugía anterior tenía claramente efectos adversos en la función respiratoria y en las cicatrices abdominales. Por estos motivos, ya en los 2000 la cirugía anterior quedó relegada a casos muy excepcionales, y la mayoría de las cirugías se han realizado por vía posterior.
Con las instrumentaciones actuales, por vía posterior se consiguen correcciones cercanas al 80%, con tasas de complicaciones realmente bajas -por lo general por debajo del 5%-, y riesgos de reintervención extremadamente bajos también. Se trata por tanto de un resultado quirúrgico que podríamos calificar de excelente, fruto del cual los pacientes mejoran su calidad de vida de manera contrastada, así como la autopercepción y la imagen corporal. Todo ello con cirugías y post operatorios de corta duración, y con recuperaciones rápidas que permiten la reincorporación a la actividad laboral y deportiva sin restricciones, a los seis meses de la intervención.

El futuro de la cirugía de escoliosis

Los profesionales del BSI siempre hemos estado involucrados en el análisis y optimización de los resultados de la cirugía de la escoliosis y presentamos periódicamente en foros internacionales y nacionales nuestras conclusiones, contribuyendo significativamente en la mejora del tratamiento de la escoliosis. Los Drs. Ferran Pellisé; Susana Núñez; y Sleiman Haddad, publican periódicamente avances en la cirugía de la escoliosis y participan activamente en las sociedades nacionales (GEER) e internacionales (EUROSPINE; SCOLIOSIS RESEARCH SOCIETY) que lideran el debate y la modernización del tratamiento de la escoliosis.
Desde hace unos años se ha planteado el objetivo de tratar la escoliosis sin necesidad de hacer una fijación vertebral. Esta idea nace de una serie de estudios experimentales en animales, y de la experiencia en extremidades inferiores, que demuestra que el bloqueo unilateral del crecimiento en individuos con gran potencial de crecimiento puede corregir deformidades esqueléticas. Bajo esta premisa y de forma experimental se han abierto protocolos de investigación en Estados Unidos y en otros países, en los últimos 18 meses. Pretenden ver si en pacientes jóvenes con potencial de crecimiento y curvas menores, también es posible conseguir una corrección progresiva de la curva escoliótica (mientras el paciente va creciendo) sin fijar totalmente el movimiento de la columna, frenando el crecimiento del lado convexo de la escoliosis. Para ello se colocan implantes en las vértebras, por vía anterior, como hicimos durante décadas a finales del siglo XX.
Los resultados de esta técnica en estado de investigación, aún no son concluyentes. Los datos disponibles muestran que puede funcionar en algunos pacientes jóvenes con potencial de crecimiento. No hay ninguna prueba de que esta técnica pueda funcionar en adultos.
Por otra parte, actualmente se sabe, que incluso en pacientes en crecimiento esta técnica tiene una tasa de reintervención del 20% al 30%. Se trata de una vía esperanzadora, pero aún en investigación, que por ahora no ha superado los resultados de la cirugía posterior instrumentada de fijación y que se asocia a las complicaciones propias de las vías anteriores.
El tratamiento quirúrgico de la escoliosis requiere de un enfoque personalizado. No es posible hacer una medicina estandarizada en las situaciones complejas que tratamos.
En la actualidad, gracias a la inteligencia artificial y la utilización de bases de datos amplias, somos capaces de predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias y de reintervención con una precisión inimaginable hace unos años. Los estudios que hemos llevado a cabo en el European Spine Study Group  en colaboración con nuestros colegas norteamericanos de la Scoliosis Research Society, reúnen información de miles de pacientes en tratamiento conservador o quirúrgico, en Estados Unidos y en Europa. Estamos liderando la investigación mundial en este campo después de acumular datos de pacientes durante más de 10 años de los hospitales más activos y con mayor interés investigador en el ámbito de la columna, que nos permiten reconocer patrones y diseñar modelos predictivos. Así, a cada individuo le podemos proponer su mejor opción terapéutica y qué puede esperar de una cirugía, es decir, qué ganancia de calidad de vida puede esperar y qué posibles riesgos va a comportar una intervención.

Dr. Ferran Pellisé y Dra. Susana Núñez

Escoliosis: la cirugía estratégica

La escoliosis es una de las patologías más complejas de la columna.

Se trata de una curvatura lateral de la columna que repercute en la morfología del tronco y cuya causa puede ser una enfermedad neurológica o neuromuscular o una malformación congénita; y en un número elevado de los casos,  sin causa conocida. Puede tener un inicio precoz y aparecer antes de los 10 años o en la edad adulta. Pero es en la adolescencia, durante el período de crecimiento, cuando afecta a aproximadamente un 3% de la población, y en un 0,3%, cuando se presenta con curvas que pueden requerir tratamiento quirúrgico.  En todos lo grupos de edad, afecta principalmente al sexo femenino.

El impacto de la escoliosis en la calidad de vida es importante y varía según las etapas de la vida.

Los niños no tienen dolor pero debido al desarrollo del tronco, pueden tener complicaciones en el sistema cardio-respiratorio. Los adolescentes sufren el impacto de la autopercepción, pues su imagen corporal queda distorsionada como consecuencia de la desviación. Los síntomas son hombros y/o cintura desparejos; un omóplato más prominente que otro o un lado de la cintura más alto. Si la curvatura producida por la escoliosis empeora, la columna vertebral también rotará o girará, además de encorvarse de un lado a otro.  En el adulto, la escoliosis se puede presentar acompañada de dolor lumbar, debilidad, o dolor o entumecimiento irradiado a una de las piernas.

Cuando la deformidad vertebral es importante en los adolescentes, con curvaturas superiores a 45 grados, y cuando es motivo de otras complicaciones de salud, la cirugía es el tratamiento indicado. En los niños menores de 10 años, el reto es cómo conseguir corregir y evitar la desviación de la columna permitiendo a la vez su crecimiento, y un correcto desarrollo de los pulmones y el sistema respiratorio. Debido a la complejidad de este tipo de intervenciones, el planteamiento estratégico de la operación es clave, pues si bien suele ser una cirugía agradecida, el riesgo de complicaciones no es bajo, especialmente en adultos y en niños pequeños. 

La escoliosis es un mundo enorme dentro de la cirugía de columna, que requiere una sub-especialización. 

Enderezar la desviación, y a veces también las deformidades que se derivan de ella, es un trabajo que aúna planificación, estrategia, experiencia y destreza. Algunas de las herramientas que ayudarán a diseñar el mejor planteamiento quirúrgico tienen que ver con la realización de estudios radiológicos dirigidos por el propio cirujano, con el fin de calibrar cuál es el punto óptimo de corrección de la desviación que se abordará durante la operación. También ocasionalmente, en escoliosis severas o más complejas, es necesario realizar modelos de la columna en impresión 3D. Esto permite visualizar la problemática concreta que plantea un paciente determinado, y estudiar el mejor enfoque antes y durante la intervención.

Pero lo decisivo es que una operación de esta envergadura sea acometida por un equipo multidisciplinar especialista con dedicación exclusiva a la columna, en el que la participación de la optimización preoperatoria sea muy importante. Este equipo ha de haber superado ampliamente la curva de aprendizaje y ha de intervenir regularmente a pacientes. Por otra parte, si desarrolla investigaciones clínicas y de calidad reconocida, garantizará por lo general asimismo una asistencia médica de calidad.

En este sentido, que el médico participe en organizaciones que lideren el estudio y el tratamiento de la escoliosis es un activo que redunda en beneficio del paciente. Disponer de la mejor información y compartir experiencias son aspectos esenciales para mejorar la práctica médica, y para comprender mejor cuándo un paciente es un buen candidato para una cirugía y cuando no lo es. Nos ayuda a predecir escenarios y a estar preparados ante posibles complicaciones. Se trata, en definitiva, de ofrecer una respuesta  médica lo más personalizada posible a cada paciente.

Esa es nuestra experiencia en BSI, de la que participamos en la Scoliosis Research Society, referente mundial en el tratamiento e investigación de las desviaciones de columna con más de 50 años de historia, y sede en los Estados Unidos. Y en el European Spine Study Group (http://www.spine-essg.com/), que lidera la investigación y los avances en el tratamiento quirúrgico de las desviaciones espinales del adulto a nivel mundial desde hace una década, incluyendo modelos predictivos basados en inteligencia artificial que miden los riesgos ante una cirugía de complejidad, y que hasta ahora han demostrado ser los más fiables y precisos. 

Luego, ya en la mesa de operaciones,  el cirujano modulará y aplicará con precisión, con meticulosidad y con plena atención la estrategia preoperatoria planeada, cuyo fin es conseguir la máxima corrección de la desviación de la columna, con la mínima agresividad quirúrgica. El objetivo final es asegurar la mejor movilidad y función posible a la espalda. Este es uno de los principales indicadores del éxito de la intervención. 

Cabe mencionar que, de forma experimental, en los últimos meses las agencias reguladoras -como la Food & Drug Administration (FDA) norteamericana- han abierto la posibilidad de evaluar sistemas que permiten la corrección de la escoliosis sin necesidad de unir las vértebras. Esta evaluación se encuentra en protocolo de investigación. Se desconoce aun cuáles serán los resultados reales de este tipo de cirugía a medio y largo plazo, y si superarán los resultados obtenidos hasta ahora con técnicas de fusión vertebral.

Dejar claro que actualmente, sólo se contempla esta evaluación experimental en pacientes con curvas moderadas y potencial de crecimiento, cómo sería el caso de algunos adolescentes (para más información, consultar la página de la Scoliosis Research Society: https://www.srs.org/). Hasta hoy, la cirugía de la escoliosis del adolescente, que ha proporcionado resultados excelentes a medio y largo plazo, se practica utilizando implantes que unen las vértebras de la zona desviada y corrigen la posición de la espalda. 

Una buena cirugía para el tratamiento de la escoliosis tendrá como resultado la mejora de la apariencia física en el adolescente y el alivio del dolor en el adulto; y la reparación de la alineación y morfología del tronco evitando otras complicaciones en todos los grupos de edad, y en especial en los niños.

A una gran parte de todos ellos les ofrecerá una oportunidad para que no sólo recuperen actividades de su vida habitual sino que puedan emprender otras que a lo mejor habían abandonado, debido al dolor.  Si bien depende de la severidad de los casos, los pacientes regresan pronto casa después de esta intervención y a las pocas semanas vuelven a la normalidad. Después de 6 meses, la espalda intervenida ya está consolidada. Esta es la garantía que buscamos ofrecer a nuestros pacientes, a los que acompañamos para tomar las mejores decisiones médicas con un único objetivo: mejorar su salud.

Dr. Ferran Pellisé

La medicina personalizada, nuestra columna vertebral

La medicina personalizada, nuestra columna vertebral

BSI somos un equipo de 17 profesionales de la salud con una visión humanística de la medicina. Juntos, nos ocupamos de abordar el conjunto de dolencias, tratamientos y complicaciones que pueden afectar a la columna incluyendo, de forma particular,  la cirugía de complejidad.

Desde siempre ha estado en nuestro ánimo ofrecer la mejor y más avanzada práctica médica a nuestros pacientes, desde el nacimiento hasta la tercera edad.

Creemos que la experiencia y la técnica, unidas al mejor conocimiento disponible, son la mejor garantía para tomar buenas decisiones médicas para la salud de las personas.

Con mucha ilusión por abrir este nuevo canal de comunicación, inauguramos nuestro blog con un ejemplo de esta voluntad.

Pretendemos ayudar a dibujar mapas y hojas de ruta para transitar juntos por el camino hacia una salud mejor. Sabemos que este viaje no se improvisa y que la información y el compartir experiencias son piezas clave para mejorar la práctica médica.

Nos ayudan a predecir escenarios y a estar preparados ante posibles complicaciones.

Es así que, ya hace 10 años, personalmente lideré y participé en la fundación del European Spine Study Group (ESSG), una entidad que reúne a un grupo selectivo de los especialistas europeos de mayor talento quirúrgico de deformidades de la columna.

La idea era desarrollar una base de datos integral e internacional con el fin de evaluar los resultados clínicos de los pacientes y predecir los riesgos ante una cirugía de complejidad.

Se unieron a nosotros prestigiosos colegas norteamericanos, que hoy también participan en estos estudios. Juntos hemos conseguido conformar el conjunto de información que ahora lidera, en todo el mundo, la investigación y los avances en el tratamiento quirúrgico de la desviación de columna en el adulto.

Nos anticipamos a la medicina del futuro en columna

Nos anticipamos. Y eso nos permite hoy ayudar mejor a las personas, con una clara orientación a la medicina personalizada, que es también la clave para diseñar la medicina del futuro.

ferran pellisé Urquiza BArcelona Spine InstituteLa enorme cantidad de información de pacientes reunida durante todos estos años (antes, durante y después de las operaciones), permite aplicar algoritmos y soluciones de inteligencia artificial  que ofrecen un conocimiento mucho más preciso sobre las cirugías, ya antes de llevarlas a cabo.

Es importante señalar que un número muy importante de estos pacientes, que ceden sus datos voluntariamente, a menudo deciden dar seguimiento a su participación en los estudios durante años.

Es un magnífico ejemplo de cómo la colaboración entre pacientes y especialistas médicos permite una investigación basada en modelos de predicción que brindan conocimiento sobre el origen de posibles complicaciones, y su prevención.

Asimismo, esta información contribuye a mejorar el resultado de unas cirugías de máxima complejidad, practicadas a menudo en personas de edades avanzadas.

Ellas y todos los pacientes que se someten a cirugías de columna se benefician de estos estudios, cuyas conclusiones los investigadores compartimos en publicaciones científicas, y presentamos en los principales congresos médicos internacionales.

Aplicar una capa de inteligencia artificial y aprendizaje automatizado al tratamiento de los datos médicos nos permite a los especialistas ampliar nuestro conocimiento y, sin duda, tomar mejores decisiones que redundan en la salud de las personas.

Tecnología, pacientes y médicos formamos un equipo que, cuando trabajamos juntos, como se ha visto en la actividad de nuestro grupo de estudio internacional y cuyas conclusiones nosotros aplicamos a diario en nuestra práctica en BSI, nos sitúa al frente de los avances en la salud de las personas.

 

Dr. Ferran Pellisé