La necesaria conversación sobre las complicaciones quirúrgicas

Complicaciones quirúrgicas

Todos desearíamos que nunca hubiera complicaciones tras una cirugía. Pero existen. Y por ello, nada mejor que hablar de ellas y juntos, médicos y pacientes, hacer equipo para evitarlas siempre que ello sea posible.

El origen de las complicaciones es muy diverso y son varios los factores que pueden estar implicados.

Entre otros, destacan  los biológicos,  como la calidad del hueso o los tejidos, que son distintos según las personas y que conllevan, por ejemplo, columnas más flexibles o, por el contrario, más inestables. También distintas condiciones de cicatrización o de anclaje de los implantes al hueso. Asimismo, la edad también produce huesos más frágiles, recuperaciones más lentas y patologías asociadas. Pero también es cierto que los pacientes pueden contribuir a controlar o mejorar sus condiciones generales de salud antes de someterse a una intervención. Evitar la obesidad o el tabaquismo, la falta de ejercicio físico, o el descontrol de una diabetes son elementos que juegan a favor de prevenir posibles complicaciones.

Medidas

Los cirujanos también tomamos todas las medidas posibles para proteger a los pacientes de complicaciones relacionadas con causas de índole más técnica. Hay que tener en consideración que cada cirugía tiene sus riesgos específicos y cuanta mayor complejidad presente la operación, más posibilidades de que ocurran complicaciones quirúrgicas. Por eso, supervisamos que en el quirófano la colocación sea la más adecuada; monitorizamos el sistema neurológico; comprobamos que los implantes -si los hay- estén correctamente colocados, y somos muy rigurosos con las condiciones de asepsia para evitar infecciones, entre otras muchas cuestiones.

A pesar de todos nuestros esfuerzos, sin embargo, sigue habiendo algunos pocos casos de pacientes en los que se producen infecciones; problemas específicos que acaban generando dolor como resultado de una intervención; o complicaciones mecánicas relacionadas con implantes. Somos conscientes de que a pesar de los avances tecnológicos,  no es posible aún controlar algunos factores, particularmente  los relacionados con la biología de las personas.  Tampoco todos los organismos responden igual a las maniobras que realizamos. Aunque nadie las desea, a veces son necesarias nuevas intervenciones para resolver definitivamente una complicación.

 

Investigación

Así, en este terreno de la prevención de complicaciones, también la investigación juega un papel decisivo. En BSI, somos capaces de estratificar el riesgo gracias a nuestra participación en el European Spine Study Group (ESSG), grupo internacional de cirujanos que estudiamos miles de casos de pacientes y aplicamos técnicas de inteligencia artificial a los datos recogidos sobre las intervenciones para extraer conclusiones que nos ayudan a nosotros, y a nuestros pacientes, a tomar mejores y más fundamentadas decisiones ante una intervención.

 

Aunque no nos encontramos en situación de “complicación cero”, trabajamos para acercarnos lo máximo posible. Y defendemos una conversación clara, honesta y transparente sobre los beneficios de una cirugía cuando procede, y también sobre sus posibles complicaciones. No hay mejor equipo que el de médico y paciente trabajando juntos para asegurar el mejor resultado de una operación.

 

Dra. Susana Núñez

La neurocirugía de columna: los tumores raquídeos

La neurocirugía de columna: los tumores raquídeos

 

La cirugía de columna requiere de especialistas capaces de abordar intervenciones de alta complejidad. Éstas pueden dirigirse, por ejemplo, a la estabilización o la corrección del tronco, o al tratamiento de desórdenes o lesiones que afectan al sistema nervioso de la columna, como puede ser la aparición de tumores. Este último caso no es frecuente y habitualmente se trata de una patología de carácter benigno. Una complicación en una cirugía  de este tipo puede traducirse en una limitación seria de la movilidad o en una consecuencia neurológica grave, por lo que la habilidad y la experiencia de un cirujano especializado en columna es de extrema importancia. 

Los tumores raquídeos pueden ser primarios o secundarios. 

Cuando se trata de tumores primarios, generalmente nos encontramos con una afectación dentro del canal. Son tumores que o bien se encuentran dentro de la propia médula o bien la comprimen. Aquí el neurocirujano especializado en columna debe practicar una intervención específica, de tipo microscópico, con monitorización intraoperatoria de la médula para garantizar su normo funcionamiento después de la intervención.

La neurocirugía de columna: los tumores raquídeosEn los casos de tumores secundarios, se trata de lesiones que provienen de afectaciones oncológicas previas en otros órganos. Al producirse una metástasis, el tumor afecta el hueso de la columna y si invade el canal, produce un déficit neurológico. Este tipo de tumores son los que abordamos en BSI con un enfoque multidisciplinar, con el fin de minimizar posibles consecuencias. Unimos el estudio biomecánico y el estudio neurológico de la columna del paciente con una visión integradora y especializada a la vez, que es única, y propia de nuestra forma de entender la cirugía de columna.

Estas patologías no tienen prevención, pero como ya se ha indicado, el pronóstico suele ser bueno. Los pacientes, generalmente adultos a partir de los 40 años, acuden a la consulta cuando pierden fuerza en las piernas, tienen sensaciones anómalas como hormigueos en las extremidades o el torso, o dolores nocturnos en la zona de la espalda donde se encuentra ubicado el tumor. El diagnóstico se lleva a cabo principalmente mediante una resonancia. 

La recuperación total depende en gran medida del estado en el que se llega a la cirugía. Como es habitual, cuanto antes se detecta un problema de salud, mejor. Es esencial consultar ante síntomas extraños pues la compresión de la médula o de las raíces nerviosas, de no ser tratada, puede resultar en afectaciones graves como paraplejias o tetraplejias. Disponer de un pronto y acertado diagnóstico es decisivo. 

En los pocos casos en los que el tumor presenta malignidad, a veces es necesario realizar sesiones de radio o quimioterapia con posterioridad a la intervención. Para el resto se requerirá de una rehabilitación específica, que nuestro propio equipo puede realizar, en comunicación con el cirujano. 

Nuestra recomendación, por consiguiente, es disponer de una atención clínica que permita diagnosticar apropiadamente lo antes posible; una decisión quirúrgica que busque sólo el beneficio del paciente y que lo intervenga con el mejor conocimiento y la mejor técnica disponibles; y una rehabilitación posterior adecuada a cada persona que no quede desligada de la experiencia de la cirugía.

En definitiva, una visión honesta e integradora en la especialidad de columna, colaboradora, y focalizada en cada paciente.

 

Dr. Jesús Lafuente

Escoliosis: la cirugía estratégica

La escoliosis es una de las patologías más complejas de la columna.

Se trata de una curvatura lateral de la columna que repercute en la morfología del tronco y cuya causa puede ser una enfermedad neurológica o neuromuscular o una malformación congénita; y en un número elevado de los casos,  sin causa conocida. Puede tener un inicio precoz y aparecer antes de los 10 años o en la edad adulta. Pero es en la adolescencia, durante el período de crecimiento, cuando afecta a aproximadamente un 3% de la población, y en un 0,3%, cuando se presenta con curvas que pueden requerir tratamiento quirúrgico.  En todos lo grupos de edad, afecta principalmente al sexo femenino.

El impacto de la escoliosis en la calidad de vida es importante y varía según las etapas de la vida.

Los niños no tienen dolor pero debido al desarrollo del tronco, pueden tener complicaciones en el sistema cardio-respiratorio. Los adolescentes sufren el impacto de la autopercepción, pues su imagen corporal queda distorsionada como consecuencia de la desviación. Los síntomas son hombros y/o cintura desparejos; un omóplato más prominente que otro o un lado de la cintura más alto. Si la curvatura producida por la escoliosis empeora, la columna vertebral también rotará o girará, además de encorvarse de un lado a otro.  En el adulto, la escoliosis se puede presentar acompañada de dolor lumbar, debilidad, o dolor o entumecimiento irradiado a una de las piernas.

Cuando la deformidad vertebral es importante en los adolescentes, con curvaturas superiores a 45 grados, y cuando es motivo de otras complicaciones de salud, la cirugía es el tratamiento indicado. En los niños menores de 10 años, el reto es cómo conseguir corregir y evitar la desviación de la columna permitiendo a la vez su crecimiento, y un correcto desarrollo de los pulmones y el sistema respiratorio. Debido a la complejidad de este tipo de intervenciones, el planteamiento estratégico de la operación es clave, pues si bien suele ser una cirugía agradecida, el riesgo de complicaciones no es bajo, especialmente en adultos y en niños pequeños. 

La escoliosis es un mundo enorme dentro de la cirugía de columna, que requiere una sub-especialización. 

Enderezar la desviación, y a veces también las deformidades que se derivan de ella, es un trabajo que aúna planificación, estrategia, experiencia y destreza. Algunas de las herramientas que ayudarán a diseñar el mejor planteamiento quirúrgico tienen que ver con la realización de estudios radiológicos dirigidos por el propio cirujano, con el fin de calibrar cuál es el punto óptimo de corrección de la desviación que se abordará durante la operación. También ocasionalmente, en escoliosis severas o más complejas, es necesario realizar modelos de la columna en impresión 3D. Esto permite visualizar la problemática concreta que plantea un paciente determinado, y estudiar el mejor enfoque antes y durante la intervención.

Pero lo decisivo es que una operación de esta envergadura sea acometida por un equipo multidisciplinar especialista con dedicación exclusiva a la columna, en el que la participación de la optimización preoperatoria sea muy importante. Este equipo ha de haber superado ampliamente la curva de aprendizaje y ha de intervenir regularmente a pacientes. Por otra parte, si desarrolla investigaciones clínicas y de calidad reconocida, garantizará por lo general asimismo una asistencia médica de calidad.

En este sentido, que el médico participe en organizaciones que lideren el estudio y el tratamiento de la escoliosis es un activo que redunda en beneficio del paciente. Disponer de la mejor información y compartir experiencias son aspectos esenciales para mejorar la práctica médica, y para comprender mejor cuándo un paciente es un buen candidato para una cirugía y cuando no lo es. Nos ayuda a predecir escenarios y a estar preparados ante posibles complicaciones. Se trata, en definitiva, de ofrecer una respuesta  médica lo más personalizada posible a cada paciente.

Esa es nuestra experiencia en BSI, de la que participamos en la Scoliosis Research Society, referente mundial en el tratamiento e investigación de las desviaciones de columna con más de 50 años de historia, y sede en los Estados Unidos. Y en el European Spine Study Group (http://www.spine-essg.com/), que lidera la investigación y los avances en el tratamiento quirúrgico de las desviaciones espinales del adulto a nivel mundial desde hace una década, incluyendo modelos predictivos basados en inteligencia artificial que miden los riesgos ante una cirugía de complejidad, y que hasta ahora han demostrado ser los más fiables y precisos. 

Luego, ya en la mesa de operaciones,  el cirujano modulará y aplicará con precisión, con meticulosidad y con plena atención la estrategia preoperatoria planeada, cuyo fin es conseguir la máxima corrección de la desviación de la columna, con la mínima agresividad quirúrgica. El objetivo final es asegurar la mejor movilidad y función posible a la espalda. Este es uno de los principales indicadores del éxito de la intervención. 

Cabe mencionar que, de forma experimental, en los últimos meses las agencias reguladoras -como la Food & Drug Administration (FDA) norteamericana- han abierto la posibilidad de evaluar sistemas que permiten la corrección de la escoliosis sin necesidad de unir las vértebras. Esta evaluación se encuentra en protocolo de investigación. Se desconoce aun cuáles serán los resultados reales de este tipo de cirugía a medio y largo plazo, y si superarán los resultados obtenidos hasta ahora con técnicas de fusión vertebral.

Dejar claro que actualmente, sólo se contempla esta evaluación experimental en pacientes con curvas moderadas y potencial de crecimiento, cómo sería el caso de algunos adolescentes (para más información, consultar la página de la Scoliosis Research Society: https://www.srs.org/). Hasta hoy, la cirugía de la escoliosis del adolescente, que ha proporcionado resultados excelentes a medio y largo plazo, se practica utilizando implantes que unen las vértebras de la zona desviada y corrigen la posición de la espalda. 

Una buena cirugía para el tratamiento de la escoliosis tendrá como resultado la mejora de la apariencia física en el adolescente y el alivio del dolor en el adulto; y la reparación de la alineación y morfología del tronco evitando otras complicaciones en todos los grupos de edad, y en especial en los niños.

A una gran parte de todos ellos les ofrecerá una oportunidad para que no sólo recuperen actividades de su vida habitual sino que puedan emprender otras que a lo mejor habían abandonado, debido al dolor.  Si bien depende de la severidad de los casos, los pacientes regresan pronto casa después de esta intervención y a las pocas semanas vuelven a la normalidad. Después de 6 meses, la espalda intervenida ya está consolidada. Esta es la garantía que buscamos ofrecer a nuestros pacientes, a los que acompañamos para tomar las mejores decisiones médicas con un único objetivo: mejorar su salud.

Dr. Ferran Pellisé

La seguridad de la cirugía no se improvisa

Las cirugías de columna pueden ser largas y complejas. Algunas especialmente “como cruzar el Atlántico” en avión. Una vez despegamos no podemos aterrizar antes de acabar el vuelo, así es que hemos de asegurar que todo vaya bien durante la travesía. Una de las funciones del anestesista es precisamente ésa, asegurar que vaya todo bien en todo momento. Nuestro principal compromiso es con la seguridad antes, durante, y después de la operación. 

Es también un trabajo en equipo. Primero, con el paciente. Hay que conocerlo. No es lo mismo una cirugía cervical que la corrección de una escoliosis. Tampoco es igual atender a una persona de edad avanzada que una cirugía en edad pediátrica. 

Luego, el trabajo en equipo con el cirujano y, cuando es preciso, con el neurofisiólogo también. Este equipo necesita de mucha complicidad, confianza y respeto. El paciente se beneficia de todo ello y muy particularmente, de la experiencia y la especialización de sus miembros.

Con el Dr. Ferran Pellisé llevamos más de 25 años realizando cirugías de columna. Nuestro objetivo, siempre, es “cruzar el Atlántico” con seguridad. Ofrecemos a los pacientes la tranquilidad de miles de horas de vuelo, con capacidad de prever y atender cualquier complicación. Y de hacer una correcta lectura de lo que pasa en cada momento.

El trabajo del anestesista empieza cuando un paciente es propuesto para una cirugía, a veces con semanas de antelación. Una intervención de columna obliga a considerar aspectos como la pérdida de sangre quirúrgica, los riesgos de lesiones neurológicas, una correcta función cardiovascular o posibles daños oculares. También, planificar la mejor estrategia para el control del dolor postoperatorio.

Llegamos al quirófano en las mejoras condiciones

Actualmente disponemos de estrategias para llegar al quirófano en las mejores condiciones. Los pacientes mayores, por ejemplo, que cada vez se someten con mayor frecuencia a operaciones de columna, presentan mayores riesgos de sangrado. Suelen medicarse debido a otras patologías, por lo que hay que tomar en consideración sus tratamientos para evitar posibles hemorragias durante la operación.

Por otra parte, se evalúa con minuciosidad el estado cardiológico. Al tratarse de intervenciones de larga duración, de entre 5 y 7 horas, el corazón se ve sometido a un estrés considerable. Es como correr una maratón sin entreno y, hay que estar preparado.

Las niñas y las mujeres en edad fértil también requieren una atención especial. Se les administra hierro con antelación a la cirugía y en el quirófano se utilizan técnicas como el cell saver, que permite recuperar y tratar la propia sangre para realizar auto transfusiones, con eficacia y seguridad.

En cirugías de complejidad en las que podría haber riesgo neurológico, incorporamos la neuromonitorización en quirófano, un seguimiento del comportamiento y función de la médula espinal: órgano vital que hay que proteger. En consecuencia, adecuamos también la técnica anestésica con los medicamentos indicados. Nuestro objetivo es prevenir cualquier tipo de lesión que pudiera no ser recuperable.  

En el quirófano, ya con el paciente dormido con anestesia general, a veces destinamos hasta una hora a prepararlo y colocarlo en la posición quirúrgica adecuada, sobretodo cuando ésta es en decúbito prono (tendido boca abajo y con la cabeza de lado). Aplicamos medias de compresión neumática intermitente para un correcto funcionamiento de la circulación en las extremidades. Y también, entre otras medidas, protegemos la zona ocular para que no quede presionada y pueda provocar complicaciones postoperatorias en la vista, que se pueden prever.

El despertar se realiza con el paciente en el quirófano, y con todo el instrumental a disposición. Entre otros aspectos, comprobamos el funcionamiento neurológico, la temperatura corporal y la analgesia. Los pacientes no pueden despertar con dolor. 

Confirmado el buen estado del paciente, damos la cirugía por acabada. Aterrizamos con seguridad. 

Dra. María José Colomina

La estenosis de canal lumbar, la cirugía agradecida

Estenosis de canal. Hasta el 10% de las personas de más de 65 años presentan sintomatología debido a esta condición

La columna lumbar está constituida por 5 vértebras y sus respectivos discos intervertebrales. Conecta el esqueleto humano con la pelvis, ofrece la mayor parte de la movilidad del tronco, permite estar de pie, y aguanta la carga diaria del ser humano. Así, es la parte de la columna que más sufre el paso del tiempo.

Los estudios poblacionales han demostrado que a partir de los 65 años y debido a un proceso degenerativo propio de la edad, alrededor de un 40% de personas puede tener alguna forma de estenosis de canal lumbar, evidente por resonancia magnética.  Ésta consiste en un estrechamiento del conducto raquídeo -estenosis- que puede causar presión sobre los elementos neurológicos en su interior, en particular sobre los nervios que inervan las extremidades inferiores. Afortunadamente, sin embargo, sólo una cuarta parte de la población con estenosis radiológica acaba desarrollando sintomatología debido a esta enfermedad.

Problemas comunes y síntomas

Los más comunes son los problemas para caminar distancias; o sufrir dolor, hormigueo o entumecimiento en las piernas. Es interesante saber que uno de los síntomas indicativos de esta patología es el alivio que siente el paciente al inclinarse hacia delante, ampliando así de manera  natural el diámetro de su canal, y reduciendo la presión sobre las raíces nerviosas.

Tratamiento de la estenosis lumbar

Dr. Sleiman Haddad cirujano ortopédico y traumatólogo en Barcelona Spina InstituteHabitualmente, los síntomas se pueden tratar con buenos hábitos de vida como ejercicio para fortalecer los músculos de la columna, mantener un peso saludable, o no fumar.

Estos hábitos podrían necesitar de  fisioterapia, infiltraciones, medicación u otras modalidades de tratamientos no invasivos. Pero en algunos casos, y cuando la enfermedad está más avanzada -produciendo mucho dolor y alterando de manera significativa e irreversible la calidad de vida del paciente-, será recomendable una cirugía.

La cirugía, en general, electiva, pues las personas con estenosis de canal no suelen presentar déficits neurológicos y su capacidad de tolerar el dolor es muy variable. Raras veces el paciente se queda limitado a una silla de ruedas por sus síntomas.

Pero hay que saber que un 20% puede presentar una estenosis cervical, que de desembocar en una mielopatía, sí podría reunir consecuencias graves sobre la capacidad motora y la coordinación.

La estenosis de canal lumbar es la cirugía de columna más frecuente entre personas de edad avanzada.

Hasta un 20-30% de todos los pacientes con estenosis clínicamente manifiesta y, que consultan por ella, acaban necesitando una cirugía por la persistencia de sus síntomas, así como por las limitaciones funcionales que éstos les generan.

¿En qué consiste la cirugía? 

La operación consiste en una ampliación del canal espinal para descomprimir los nervios.

Es una operación muy segura, y su duración no suele ser superior a una hora. Lo más frecuente es practicarla con un abordaje posterior, de la forma menos invasiva posible, a veces incluso de manera microscópica. En algunos casos, sin embargo, será necesario además proceder a la fijación de algunas vértebras para asegurar la estabilización de la columna. De ser así, el post-operatorio puede ser más largo.

Sea cual sea la circunstancia, en BSI consideramos que lo fundamental es establecer el equilibrio más apropiado entre la agresividad quirúrgica -por poco invasiva que sea- y la patología ante la que nos encontramos, teniendo en cuenta siempre la peculiaridad de cada paciente.

Objetivos BSI

  • Nuestro objetivo, siempre, es doble. Por un lado, la mejor adecuación en la indicación.

Una proporción muy importante de personas con dolor lumbar suele presentar una estenosis en las pruebas radiológicas, por ejemplo, sin que haya habido una presentación clínica de la misma.

La claudicación de la marcha también puede ser debida a otras patologías coexistentes como -por citar algunas-, un trastorno de riego sanguíneo a las piernas debido a una patología vascular; o una alteración de la función de los nervios debida a trastornos metabólicos, como sería la diabetes. Por tanto, el diagnóstico, un buen diagnóstico, es clave. Y pruebas como una radiografía, una resonancia o un TAC indicarán el estrechamiento producido en el canal de la columna, pero se tienen que combinar con una buena valoración del paciente en su conjunto.

  • Por otra parte, nuestra otra prioridad es dar al paciente una atención diferenciada y de calidad.

A este efecto establecemos un abordaje multifacetario, que comienza por opciones alternativas a la cirugía siempre que sea posible, y por un proceso rehabilitador previo. Si hay cirugía, con diferentes abordajes según la patología y la necesidad de cada persona.

Nuestro equipo de expertos dedicado a la columna los lleva a cabo con el fin de disminuir la agresividad quirúrgica y aumentar la seguridad del paciente. También con posterioridad a una intervención, si es que ésta se produce, ofreciendo un acompañamiento global, que incluye el ángulo psicológico. Todos estamos al servicio de la salud de los pacientes.

Cabe decir, sin embargo, que las personas que se operan de estenosis de canal lumbar – al igual que las que se operan de hernia discal- ven aumentada de inmediato su calidad de vida de forma radical. En este sentido, es una de las cirugías más agradecidas y seguras que ofrecemos.

 

Dr. Sleiman Haddad

Mielopatía: la clave es diagnosticarla

La cirugía ha de asegurar por igual la descompresión de la médula, y la alineación y estabilización del hueso”

 

Falta de equilibrio, torpeza en las manos, rampas o calambres por todo el cuerpo  debilidad en las piernas, incontinencia… estos son algunos de los principales síntomas que aparecen cuando una persona sufre mielopatía. 

Pero ¿en qué consiste esta enfermedad, la más común de la medula espinal en mayores de 55 años? 

La mielopatía es una afección por presión lenta y prolongada de la médula espinal. Es más frecuente en el cuello. En la médula cervical, que consiste en tejido del sistema nervioso central, se encuentran los nervios que comunican las órdenes y la sensibilidad entre el cerebro y los músculos. Es como una autopista de doble sentido. Cuando ésta se estrecha, las células nerviosas que circulan en su interior impiden una correcta comunicación.  El resultado es que la médula deja de funcionar y aparecen los síntomas. 

  

Es un proceso degenerativo que se produce por la edad y para el que no hay muchas estrategias de prevención.  La principal sería la práctica de una rutina periódica de estiramientos y de ejercicio físico, nuestro mejor aliado para la salud de la columna. Pero es conveniente tener presente que estos buenos hábitos pueden ayudar a retrasar la aparición de la enfermedad, pero no necesariamente a evitarla. 

¿Qué es lo importante, entonces?

Después de más de 20 años de experiencia en este tipo de cirugía diría que una de las claves es que la patología sea detectada a tiempo por un especialista de columna. Los síntomas son variados y pueden confundirse con múltiples patologías, desde un banal síndrome de túnel carpiano (una afección en la que existe una presión excesiva en el nervio mediano, que en la muñeca permite la sensibilidad y el movimiento a algunas partes de la mano), a procesos graves como una esclerosis lateral amiotrófica (ELA), enfermedad degenerativa de las neuronas en el cerebro, el tronco cerebral y la médula espinal que controlan el movimiento de los músculos voluntarios. El único tratamiento que ha demostrado poder frenar el deterioro de la mielopatía y, en ocasiones revertirlo,  es la cirugía. Ésta suele desarrollarse de forma segura en manos expertas, pero si el paciente no se atiende a tiempo, su calidad de vida puede verse gravemente afectada.

Un buen cirujano especialista en columna estará familiarizado con la patología y su diagnóstico, según criterios clínicos y mediante resonancias. Y sabrá abordar por igual la compresión y la estabilización de las vertebras que se han de intervenir, pues tan decisivo será solucionar la opresión de la médula como asegurar que la posición y la postura del cuello no se verá comprometida tras la intervención.  En esta operación nervio y hueso van de la mano para obtener un óptimo resultado. 

Una vez frenado el proceso degenerativo, a veces, el dolor persiste. Pero habitualmente responde bien a la medicación o a la rehabilitación. En BSI trabajamos en equipo para acompañar a los pacientes también después de la cirugía, si lo necesitan. Y somos muy conscientes de que la mielopatía es una de las causas más comunes de discapacidad en las personas mayores. Por ello, uno de nuestros objetivos es combatirla. Tengamos presentes los síntomas a partir de una cierta edad y consultemos a nuestro especialista en columna de confianza.

Dr. Manuel Ramírez