La escoliosis idiopática en el adolescente

La escoliosis es una alteración de la forma de la espalda. Se trata de una curvatura que se produce por una rotación de la columna en los tres ejes del espacio. En la inmensa mayoría de los casos se presenta en niños y niñas que no tienen ninguna patología previa. La causa es desconocida, de allí que se la denomine escoliosis idiopática. Se sabe que hay algunos factores genéticos que pueden influir, pero tampoco se trata de una alteración que sea completamente hereditaria.
Lo más habitual es que se presente durante la adolescencia, coincidiendo con el pico de crecimiento, aunque existen casos más precoces, como es la escoliosis idiopática infantil entre los 0 y 3 años, y la juvenil entre los 4 y 9.
La escoliosis afecta al 3% de la población, y en entre 8 y 9 casos de cada 10 las afectadas son niñas. Sin embargo, solamente 3 de cada 1.000 individuos, un 10% de los afectados llegará a necesitar un tratamiento para esta alteración.

El factor crecimiento

La referencia para medir la escoliosis es el ángulo de Cobb, que indica los grados que presenta la curva. Este parámetro es el que incide en la mayoría de las decisiones médicas, que dependen siempre del momento en el que se encuentra el paciente en su crecimiento. Durante el cambio puberal, y al pegar el estirón, es cuando las curvas escolióticas tienden a progresar más, por lo que es necesario realizar controles más estrictos. La aparición de los cambios corporales, y especialmente la menarquia (la primera regla/menstruación) en las niñas, marcan momentos clave en el desarrollo. Tras la menarquia, quedan unos 18-24 meses de crecimiento. Además de estos aspectos corporales tenemos otros marcadores radiológicos que nos indican la edad ósea y el potencial de crecimiento. La edad ósea se mide en radiografías de la mano izquierda. En la radiografía de la columna podemos ver además la progresión de la osificación de la pelvis (test de Risser), que cuando se ha completado, marca el fin del desarrollo. Una vez finalizado acabado el crecimiento, lo más habitual es que la curva escoliótica permanezca estable y disminuya la necesidad de controles.

El diagnóstico

El diagnóstico a menudo se produce en los controles periódicos que realizan los pediatras al pedir a los niños que se inclinen hacia delante, la posición en la que es más fácil detectar una curvatura incipiente de la columna. En la mayoría de los casos la escoliosis es indolora y no produce ningún síntoma, por lo que si no se observa ninguna deformidad, no se presentan sospechas. Para confirmar una posible escoliosis se realizará una radiografía para comprobar si hay una angulación entre las vértebras, mediante el ángulo de Cobb.

El tratamiento conservador: el corsé

El tratamiento conservador para la escoliosis puede modificarse a lo largo del crecimiento. Cuando las curvas son menores del 20º no es necesario realizar un tratamiento específico y se aconseja principalmente su observación, ya que sabemos que en pacientes que no han finalizado el crecimiento las curvas pueden seguir progresando. Si hay progresión, o la curva está entre 20 y 40º, se planteará el siguiente paso: el tratamiento con corsé.
Este tratamiento tiene sentido sólo cuando los niños aún tienen potencial de crecimiento y para que sea exitoso es necesario un cumplimiento estricto. El objetivo del tratamiento es evitar que la curva progrese hasta llegar a los 45-50º, por encima de estas cifras ya habría que considerar la cirugía. El corsé ha demostrado buenos resultados en la contención de la curva si se aplica de forma rigurosa, llevándose unas 23 horas al día: es decir, se permite su retirada para la higiene diaria y para realizar deporte. Nuestra experiencia nos dice que los niños lo suelen tolerar bien para dormir. En el estudio más amplio sobre el tratamiento con corsé, se demostró que 72% de los pacientes podían evitar la cirugía, frente a un 48% de los pacientes que no habían llevado corsé. Una vez finalizado el crecimiento, se retira el corsé y se hacen algún control adicional para asegurar que la curva se mantiene estable.
Hay algunas escuelas que recomiendan además la fisioterapia, aunque esta tiene un papel muy limitado en el tratamiento. También nos preguntan muchas veces por la actividad física: no hay ninguna limitación para realizar deporte y, de hecho, es muy importante que permanezcan físicamente activos.

La cirugía

Históricamente, el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática tenía como objetivo evitar su progresión. Se operaba sobre todo a los pacientes con curvas de más del 60º pero poco a poco se persiguió también conseguir la corrección. Los primeros tratamientos quirúrgicos se basaban en fijaciones de la columna vertebral con sistemas muy precarios: los pacientes debían mantener reposo en cama durante meses, y llevar yesos para evitar las pérdidas de corrección.
El tratamiento moderno de la escoliosis idiopática probablemente empieza en la década de los 90, cuando mejoran notablemente las instrumentaciones de la columna vertebral, sobre todo con la introducción de los tornillos pediculares. Con ello se consiguen correcciones mayores, y anclajes en múltiples vértebras. Se obtienen montajes o instrumentaciones extremadamente sólidas y, sobre todo, se evita el largo reposo post operatorio y la utilización de corsés.
Mientras mejoraban las instrumentaciones posteriores, también se realizaban de forma simultánea, cirugías por vía anterior. Éstas conseguían mejores reconstrucciones de la alineación sagital de la columna y reducir la extensión de la artrodesis. Sin embargo, desde finales de los 90 se fueron abandonando progresivamente, porque la cirugía anterior tenía claramente efectos adversos en la función respiratoria y en las cicatrices abdominales. Por estos motivos, ya en los 2000 la cirugía anterior quedó relegada a casos muy excepcionales, y la mayoría de las cirugías se han realizado por vía posterior.
Con las instrumentaciones actuales, por vía posterior se consiguen correcciones cercanas al 80%, con tasas de complicaciones realmente bajas -por lo general por debajo del 5%-, y riesgos de reintervención extremadamente bajos también. Se trata por tanto de un resultado quirúrgico que podríamos calificar de excelente, fruto del cual los pacientes mejoran su calidad de vida de manera contrastada, así como la autopercepción y la imagen corporal. Todo ello con cirugías y post operatorios de corta duración, y con recuperaciones rápidas que permiten la reincorporación a la actividad laboral y deportiva sin restricciones, a los seis meses de la intervención.

El futuro de la cirugía de escoliosis

Los profesionales del BSI siempre hemos estado involucrados en el análisis y optimización de los resultados de la cirugía de la escoliosis y presentamos periódicamente en foros internacionales y nacionales nuestras conclusiones, contribuyendo significativamente en la mejora del tratamiento de la escoliosis. Los Drs. Ferran Pellisé; Susana Núñez; y Sleiman Haddad, publican periódicamente avances en la cirugía de la escoliosis y participan activamente en las sociedades nacionales (GEER) e internacionales (EUROSPINE; SCOLIOSIS RESEARCH SOCIETY) que lideran el debate y la modernización del tratamiento de la escoliosis.
Desde hace unos años se ha planteado el objetivo de tratar la escoliosis sin necesidad de hacer una fijación vertebral. Esta idea nace de una serie de estudios experimentales en animales, y de la experiencia en extremidades inferiores, que demuestra que el bloqueo unilateral del crecimiento en individuos con gran potencial de crecimiento puede corregir deformidades esqueléticas. Bajo esta premisa y de forma experimental se han abierto protocolos de investigación en Estados Unidos y en otros países, en los últimos 18 meses. Pretenden ver si en pacientes jóvenes con potencial de crecimiento y curvas menores, también es posible conseguir una corrección progresiva de la curva escoliótica (mientras el paciente va creciendo) sin fijar totalmente el movimiento de la columna, frenando el crecimiento del lado convexo de la escoliosis. Para ello se colocan implantes en las vértebras, por vía anterior, como hicimos durante décadas a finales del siglo XX.
Los resultados de esta técnica en estado de investigación, aún no son concluyentes. Los datos disponibles muestran que puede funcionar en algunos pacientes jóvenes con potencial de crecimiento. No hay ninguna prueba de que esta técnica pueda funcionar en adultos.
Por otra parte, actualmente se sabe, que incluso en pacientes en crecimiento esta técnica tiene una tasa de reintervención del 20% al 30%. Se trata de una vía esperanzadora, pero aún en investigación, que por ahora no ha superado los resultados de la cirugía posterior instrumentada de fijación y que se asocia a las complicaciones propias de las vías anteriores.
El tratamiento quirúrgico de la escoliosis requiere de un enfoque personalizado. No es posible hacer una medicina estandarizada en las situaciones complejas que tratamos.
En la actualidad, gracias a la inteligencia artificial y la utilización de bases de datos amplias, somos capaces de predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias y de reintervención con una precisión inimaginable hace unos años. Los estudios que hemos llevado a cabo en el European Spine Study Group  en colaboración con nuestros colegas norteamericanos de la Scoliosis Research Society, reúnen información de miles de pacientes en tratamiento conservador o quirúrgico, en Estados Unidos y en Europa. Estamos liderando la investigación mundial en este campo después de acumular datos de pacientes durante más de 10 años de los hospitales más activos y con mayor interés investigador en el ámbito de la columna, que nos permiten reconocer patrones y diseñar modelos predictivos. Así, a cada individuo le podemos proponer su mejor opción terapéutica y qué puede esperar de una cirugía, es decir, qué ganancia de calidad de vida puede esperar y qué posibles riesgos va a comportar una intervención.

Dr. Ferran Pellisé y Dra. Susana Núñez

¿Se ha de operar el dolor lumbar?

El dolor de espalda se opera sólo en contadas ocasiones. Sin embargo, hasta el 80% de la población sufre este dolor en algún momento, a menudo de tipo muscular, o como resultado de un proceso degenerativo en la columna. Es el tributo que pagamos los humanos por contar con unas manos libres tras convertirnos en una especie bípeda, y es la columna lumbar la que paga el precio. Aunque han pasado millones de años de evolución, nuestra columna aún se queja.

El tratamiento del dolor consiste en la práctica de ejercicio -nuestra primera recomendación en BSI, siempre que sea posible- , fisioterapia, y medicación analgésica. Todo ello puede ser una alternativa -así como otro tipo de tratamientos conservadores-, cuando todo lo anterior no es suficiente. Con estas pautas, el 90% de los pacientes mejoran. El resto de pacientes puede sufrir dolor debido a causas significativas como compresiones nerviosas, espondilolistesis u otros diagnósticos específicos. Pero entre éstos, tan sólo entre el 5% y el 10% acaba siendo intervenido quirúrgicamente. Hay que tener en cuenta que, de hecho, la cirugía no asegura la eliminación del dolor de espalda en todos los casos.

La movilidad y la alienación de la columna

Entre las técnicas quirúrgicas más comunes -entorno al 80%- se encuentra la de la artrodesis lumbar, que consiste en la fijación permanente de dos o más vértebras con el fin de evitar el movimiento entre ellas, que se asume como la causa del dolor.

La artrodesis, por definición, implica una pérdida de movilidad en la espalda, que podrá tener impacto funcional en función de la extensión y número de niveles afectados. Por ello es fundamental realizar un estudio pormenorizado de la alineación de la columna, que es diferente en cada persona (presentando una forma propia e individualizada), y que hemos de mantener con la cirugía de artrodesis.

La fijación de las vértebras en la actualidad se realiza mediante la colocación de implantes en las vértebras y sustituyendo los discos intervertebrales (tornillos, barras o cajas intersomáticas de diferentes materiales). Estos implantes nos permiten fijar las vértebras en la correcta alineación que requiere cada paciente.

Como lo importante es lograr que las vértebras consoliden entre sí, se añade injerto óseo del propio paciente o se utiliza matriz ósea desmineralizada de donante, para estimular la formación de hueso. En cualquiera de los casos es muy importante que se produzca una correcta consolidación del hueso para que no se afloje la fijación. Durante los meses posteriores a la intervención se realizará seguimiento con controles radiológicos regulares (radiografías y, puntalmente, TAC) en los que se valorará la adecuada fusión.

Máxima atención en la indicación

Por este motivo, en BSI ponemos nuestra máxima atención en la indicación y el diagnóstico, que han de ser muy estrictos para recomendar una cirugía de complejidad como ésta. Ante el dolor lumbar, y manera genérica, la cirugía ha de ser la última opción. La experiencia y el conocimiento de los conceptos biomecánicos de instrumentación y de alineación de la columna son muy importantes, tanto en el segmento a intervenir como en la columna en general, para evitar reintervenciones que podrían generar problemas más serios a medio o largo plazo.

A las 48 horas de la cirugía, la mayor parte de los pacientes ya se levanta de la cama y puede caminar. Tras una semana, se pueden ir recuperando hábitos de vida con tranquilidad y en el plazo de unas 6-12 semanas más, reincorporarse plenamente al trabajo e incluso a una práctica deportiva normalizada y progresiva.

Dr. Manuel Ramírez

La Malformación de Arnold-Chiari y la columna

Algunas enfermedades tienen una localización a caballo entre dos áreas importantes de nuestro cuerpo. Este es el caso de la Malformación de Chiari y, en concreto la de tipo I, que es la más frecuente y a la que nos referiremos hoy.

La malformación de Arnold-Chiari tipo I (MAC), es una patología que generalmente afecta a la región occipital del cráneo y a la primera y segunda vértebra. Es muy probable, además, que el paciente presente asociadas otras malformaciones como podría ser una escoliosis. Por este motivo es interesante que el especialista que las trate tenga una formación especializada tanto en cráneo como en columna, para poder abordar el problema de forma completa. Y es aquí donde, en BSI, podemos ofrecer como neurocirujanos y especialistas en columna, un abordaje holístico de esta patología.

¿Cuándo empiezan los síntomas?

La MAC es una malformación que se produce en el proceso de crecimiento del cráneo. Desde el nacimiento y en los años sucesivos, el cráneo en su región occipital no crece lo suficiente como para que el cerebelo (parte del cerebro que queda contenida en esta parte del cráneo), tenga el espacio adecuado. Debido a ello, se comienza a desplazar una parte (las amígdalas cerebelosas) hacia la zona inmediatamente contigua, que es el foramen magno (el agujero que permite el paso de la médula desde su origen en el cerebro, hasta el canal raquídeo). Esta condición origina un conflicto de espacio en este foramen magno, en el que tienen que convivir médula y cerebelo, y es cuando empiezan los síntomas.

Generalmente, la enfermedad se diagnostica en la edad adulta, aunque puede haber comenzado mucho antes. Esto ocurre porque es entonces, por la falta de espacio para cerebelo y médula, que empieza a dar síntomas. Es más frecuente en mujeres que en hombres, aunque estos también pueden sufrir este problema.

Los síntomas que la caracterizan son tan genéricos y, a veces, sutiles, que los pacientes pueden pasar años sin diagnosticar. Entre ellos se encuentran los dolores de cabeza opresivos que se producen en la parte posterior de la cabeza, pero también detrás de los ojos: cada vez más intensos y frecuentes y sin alivio fácil con la medicación habitual para el dolor. A veces se acompañan también de rampas en los brazos y las piernas, hormigueo en las plantas de los pies; o pitidos o embotamiento en los oídos, como si estos estuvieran rellenos de líquido.

El tratamiento

El tratamiento de la malformación de Chiari depende de su gravedad y de los síntomas del paciente. Si no hay síntomas o son muy leves, pero la enfermedad ya ha sido detectada, a menudo es suficiente realizar un seguimiento y controles para evaluar su progreso. Si la falta de espacio y el descenso amigdalar son importantes y se acompañan de síntomas diarios que limitan la vida del paciente, frecuentemente se puede valorar realizar un tratamiento quirúrgico cuyo objetivo principal es detener la progresión de la enfermedad, y la aparición de nuevos síntomas. En una gran parte de los pacientes se consigue aliviar el dolor de cabeza diario, y otros síntomas limitantes.

Cuando la MAC se acompaña de escoliosis, suele diagnosticarse en edades más tempranas. Es cuando es clave un equipo multidisciplinar que pueda hacer una evaluación global y, así, poder dar soluciones integrales y un abordaje desde varios puntos de vista terapéuticos que permitan al paciente una mejoría temprana de sus síntomas, permitiéndole reincorporarse a su vida normal.

Dra. Mireia Ilueca

La necesaria conversación sobre las complicaciones quirúrgicas

Complicaciones quirúrgicas

Todos desearíamos que nunca hubiera complicaciones tras una cirugía. Pero existen. Y por ello, nada mejor que hablar de ellas y juntos, médicos y pacientes, hacer equipo para evitarlas siempre que ello sea posible.

El origen de las complicaciones es muy diverso y son varios los factores que pueden estar implicados.

Entre otros, destacan  los biológicos,  como la calidad del hueso o los tejidos, que son distintos según las personas y que conllevan, por ejemplo, columnas más flexibles o, por el contrario, más inestables. También distintas condiciones de cicatrización o de anclaje de los implantes al hueso. Asimismo, la edad también produce huesos más frágiles, recuperaciones más lentas y patologías asociadas. Pero también es cierto que los pacientes pueden contribuir a controlar o mejorar sus condiciones generales de salud antes de someterse a una intervención. Evitar la obesidad o el tabaquismo, la falta de ejercicio físico, o el descontrol de una diabetes son elementos que juegan a favor de prevenir posibles complicaciones.

Medidas

Los cirujanos también tomamos todas las medidas posibles para proteger a los pacientes de complicaciones relacionadas con causas de índole más técnica. Hay que tener en consideración que cada cirugía tiene sus riesgos específicos y cuanta mayor complejidad presente la operación, más posibilidades de que ocurran complicaciones quirúrgicas. Por eso, supervisamos que en el quirófano la colocación sea la más adecuada; monitorizamos el sistema neurológico; comprobamos que los implantes -si los hay- estén correctamente colocados, y somos muy rigurosos con las condiciones de asepsia para evitar infecciones, entre otras muchas cuestiones.

A pesar de todos nuestros esfuerzos, sin embargo, sigue habiendo algunos pocos casos de pacientes en los que se producen infecciones; problemas específicos que acaban generando dolor como resultado de una intervención; o complicaciones mecánicas relacionadas con implantes. Somos conscientes de que a pesar de los avances tecnológicos,  no es posible aún controlar algunos factores, particularmente  los relacionados con la biología de las personas.  Tampoco todos los organismos responden igual a las maniobras que realizamos. Aunque nadie las desea, a veces son necesarias nuevas intervenciones para resolver definitivamente una complicación.

 

Investigación

Así, en este terreno de la prevención de complicaciones, también la investigación juega un papel decisivo. En BSI, somos capaces de estratificar el riesgo gracias a nuestra participación en el European Spine Study Group (ESSG), grupo internacional de cirujanos que estudiamos miles de casos de pacientes y aplicamos técnicas de inteligencia artificial a los datos recogidos sobre las intervenciones para extraer conclusiones que nos ayudan a nosotros, y a nuestros pacientes, a tomar mejores y más fundamentadas decisiones ante una intervención.

 

Aunque no nos encontramos en situación de “complicación cero”, trabajamos para acercarnos lo máximo posible. Y defendemos una conversación clara, honesta y transparente sobre los beneficios de una cirugía cuando procede, y también sobre sus posibles complicaciones. No hay mejor equipo que el de médico y paciente trabajando juntos para asegurar el mejor resultado de una operación.

 

Dra. Susana Núñez

La neurocirugía de columna: los tumores raquídeos

La neurocirugía de columna: los tumores raquídeos

 

La cirugía de columna requiere de especialistas capaces de abordar intervenciones de alta complejidad. Éstas pueden dirigirse, por ejemplo, a la estabilización o la corrección del tronco, o al tratamiento de desórdenes o lesiones que afectan al sistema nervioso de la columna, como puede ser la aparición de tumores. Este último caso no es frecuente y habitualmente se trata de una patología de carácter benigno. Una complicación en una cirugía  de este tipo puede traducirse en una limitación seria de la movilidad o en una consecuencia neurológica grave, por lo que la habilidad y la experiencia de un cirujano especializado en columna es de extrema importancia. 

Los tumores raquídeos pueden ser primarios o secundarios. 

Cuando se trata de tumores primarios, generalmente nos encontramos con una afectación dentro del canal. Son tumores que o bien se encuentran dentro de la propia médula o bien la comprimen. Aquí el neurocirujano especializado en columna debe practicar una intervención específica, de tipo microscópico, con monitorización intraoperatoria de la médula para garantizar su normo funcionamiento después de la intervención.

La neurocirugía de columna: los tumores raquídeosEn los casos de tumores secundarios, se trata de lesiones que provienen de afectaciones oncológicas previas en otros órganos. Al producirse una metástasis, el tumor afecta el hueso de la columna y si invade el canal, produce un déficit neurológico. Este tipo de tumores son los que abordamos en BSI con un enfoque multidisciplinar, con el fin de minimizar posibles consecuencias. Unimos el estudio biomecánico y el estudio neurológico de la columna del paciente con una visión integradora y especializada a la vez, que es única, y propia de nuestra forma de entender la cirugía de columna.

Estas patologías no tienen prevención, pero como ya se ha indicado, el pronóstico suele ser bueno. Los pacientes, generalmente adultos a partir de los 40 años, acuden a la consulta cuando pierden fuerza en las piernas, tienen sensaciones anómalas como hormigueos en las extremidades o el torso, o dolores nocturnos en la zona de la espalda donde se encuentra ubicado el tumor. El diagnóstico se lleva a cabo principalmente mediante una resonancia. 

La recuperación total depende en gran medida del estado en el que se llega a la cirugía. Como es habitual, cuanto antes se detecta un problema de salud, mejor. Es esencial consultar ante síntomas extraños pues la compresión de la médula o de las raíces nerviosas, de no ser tratada, puede resultar en afectaciones graves como paraplejias o tetraplejias. Disponer de un pronto y acertado diagnóstico es decisivo. 

En los pocos casos en los que el tumor presenta malignidad, a veces es necesario realizar sesiones de radio o quimioterapia con posterioridad a la intervención. Para el resto se requerirá de una rehabilitación específica, que nuestro propio equipo puede realizar, en comunicación con el cirujano. 

Nuestra recomendación, por consiguiente, es disponer de una atención clínica que permita diagnosticar apropiadamente lo antes posible; una decisión quirúrgica que busque sólo el beneficio del paciente y que lo intervenga con el mejor conocimiento y la mejor técnica disponibles; y una rehabilitación posterior adecuada a cada persona que no quede desligada de la experiencia de la cirugía.

En definitiva, una visión honesta e integradora en la especialidad de columna, colaboradora, y focalizada en cada paciente.

 

Dr. Jesús Lafuente

Escoliosis: la cirugía estratégica

La escoliosis es una de las patologías más complejas de la columna.

Se trata de una curvatura lateral de la columna que repercute en la morfología del tronco y cuya causa puede ser una enfermedad neurológica o neuromuscular o una malformación congénita; y en un número elevado de los casos,  sin causa conocida. Puede tener un inicio precoz y aparecer antes de los 10 años o en la edad adulta. Pero es en la adolescencia, durante el período de crecimiento, cuando afecta a aproximadamente un 3% de la población, y en un 0,3%, cuando se presenta con curvas que pueden requerir tratamiento quirúrgico.  En todos lo grupos de edad, afecta principalmente al sexo femenino.

El impacto de la escoliosis en la calidad de vida es importante y varía según las etapas de la vida.

Los niños no tienen dolor pero debido al desarrollo del tronco, pueden tener complicaciones en el sistema cardio-respiratorio. Los adolescentes sufren el impacto de la autopercepción, pues su imagen corporal queda distorsionada como consecuencia de la desviación. Los síntomas son hombros y/o cintura desparejos; un omóplato más prominente que otro o un lado de la cintura más alto. Si la curvatura producida por la escoliosis empeora, la columna vertebral también rotará o girará, además de encorvarse de un lado a otro.  En el adulto, la escoliosis se puede presentar acompañada de dolor lumbar, debilidad, o dolor o entumecimiento irradiado a una de las piernas.

Cuando la deformidad vertebral es importante en los adolescentes, con curvaturas superiores a 45 grados, y cuando es motivo de otras complicaciones de salud, la cirugía es el tratamiento indicado. En los niños menores de 10 años, el reto es cómo conseguir corregir y evitar la desviación de la columna permitiendo a la vez su crecimiento, y un correcto desarrollo de los pulmones y el sistema respiratorio. Debido a la complejidad de este tipo de intervenciones, el planteamiento estratégico de la operación es clave, pues si bien suele ser una cirugía agradecida, el riesgo de complicaciones no es bajo, especialmente en adultos y en niños pequeños. 

La escoliosis es un mundo enorme dentro de la cirugía de columna, que requiere una sub-especialización. 

Enderezar la desviación, y a veces también las deformidades que se derivan de ella, es un trabajo que aúna planificación, estrategia, experiencia y destreza. Algunas de las herramientas que ayudarán a diseñar el mejor planteamiento quirúrgico tienen que ver con la realización de estudios radiológicos dirigidos por el propio cirujano, con el fin de calibrar cuál es el punto óptimo de corrección de la desviación que se abordará durante la operación. También ocasionalmente, en escoliosis severas o más complejas, es necesario realizar modelos de la columna en impresión 3D. Esto permite visualizar la problemática concreta que plantea un paciente determinado, y estudiar el mejor enfoque antes y durante la intervención.

Pero lo decisivo es que una operación de esta envergadura sea acometida por un equipo multidisciplinar especialista con dedicación exclusiva a la columna, en el que la participación de la optimización preoperatoria sea muy importante. Este equipo ha de haber superado ampliamente la curva de aprendizaje y ha de intervenir regularmente a pacientes. Por otra parte, si desarrolla investigaciones clínicas y de calidad reconocida, garantizará por lo general asimismo una asistencia médica de calidad.

En este sentido, que el médico participe en organizaciones que lideren el estudio y el tratamiento de la escoliosis es un activo que redunda en beneficio del paciente. Disponer de la mejor información y compartir experiencias son aspectos esenciales para mejorar la práctica médica, y para comprender mejor cuándo un paciente es un buen candidato para una cirugía y cuando no lo es. Nos ayuda a predecir escenarios y a estar preparados ante posibles complicaciones. Se trata, en definitiva, de ofrecer una respuesta  médica lo más personalizada posible a cada paciente.

Esa es nuestra experiencia en BSI, de la que participamos en la Scoliosis Research Society, referente mundial en el tratamiento e investigación de las desviaciones de columna con más de 50 años de historia, y sede en los Estados Unidos. Y en el European Spine Study Group (http://www.spine-essg.com/), que lidera la investigación y los avances en el tratamiento quirúrgico de las desviaciones espinales del adulto a nivel mundial desde hace una década, incluyendo modelos predictivos basados en inteligencia artificial que miden los riesgos ante una cirugía de complejidad, y que hasta ahora han demostrado ser los más fiables y precisos. 

Luego, ya en la mesa de operaciones,  el cirujano modulará y aplicará con precisión, con meticulosidad y con plena atención la estrategia preoperatoria planeada, cuyo fin es conseguir la máxima corrección de la desviación de la columna, con la mínima agresividad quirúrgica. El objetivo final es asegurar la mejor movilidad y función posible a la espalda. Este es uno de los principales indicadores del éxito de la intervención. 

Cabe mencionar que, de forma experimental, en los últimos meses las agencias reguladoras -como la Food & Drug Administration (FDA) norteamericana- han abierto la posibilidad de evaluar sistemas que permiten la corrección de la escoliosis sin necesidad de unir las vértebras. Esta evaluación se encuentra en protocolo de investigación. Se desconoce aun cuáles serán los resultados reales de este tipo de cirugía a medio y largo plazo, y si superarán los resultados obtenidos hasta ahora con técnicas de fusión vertebral.

Dejar claro que actualmente, sólo se contempla esta evaluación experimental en pacientes con curvas moderadas y potencial de crecimiento, cómo sería el caso de algunos adolescentes (para más información, consultar la página de la Scoliosis Research Society: https://www.srs.org/). Hasta hoy, la cirugía de la escoliosis del adolescente, que ha proporcionado resultados excelentes a medio y largo plazo, se practica utilizando implantes que unen las vértebras de la zona desviada y corrigen la posición de la espalda. 

Una buena cirugía para el tratamiento de la escoliosis tendrá como resultado la mejora de la apariencia física en el adolescente y el alivio del dolor en el adulto; y la reparación de la alineación y morfología del tronco evitando otras complicaciones en todos los grupos de edad, y en especial en los niños.

A una gran parte de todos ellos les ofrecerá una oportunidad para que no sólo recuperen actividades de su vida habitual sino que puedan emprender otras que a lo mejor habían abandonado, debido al dolor.  Si bien depende de la severidad de los casos, los pacientes regresan pronto casa después de esta intervención y a las pocas semanas vuelven a la normalidad. Después de 6 meses, la espalda intervenida ya está consolidada. Esta es la garantía que buscamos ofrecer a nuestros pacientes, a los que acompañamos para tomar las mejores decisiones médicas con un único objetivo: mejorar su salud.

Dr. Ferran Pellisé

La seguridad de la cirugía no se improvisa

Las cirugías de columna pueden ser largas y complejas. Algunas especialmente “como cruzar el Atlántico” en avión. Una vez despegamos no podemos aterrizar antes de acabar el vuelo, así es que hemos de asegurar que todo vaya bien durante la travesía. Una de las funciones del anestesista es precisamente ésa, asegurar que vaya todo bien en todo momento. Nuestro principal compromiso es con la seguridad antes, durante, y después de la operación. 

Es también un trabajo en equipo. Primero, con el paciente. Hay que conocerlo. No es lo mismo una cirugía cervical que la corrección de una escoliosis. Tampoco es igual atender a una persona de edad avanzada que una cirugía en edad pediátrica. 

Luego, el trabajo en equipo con el cirujano y, cuando es preciso, con el neurofisiólogo también. Este equipo necesita de mucha complicidad, confianza y respeto. El paciente se beneficia de todo ello y muy particularmente, de la experiencia y la especialización de sus miembros.

Con el Dr. Ferran Pellisé llevamos más de 25 años realizando cirugías de columna. Nuestro objetivo, siempre, es “cruzar el Atlántico” con seguridad. Ofrecemos a los pacientes la tranquilidad de miles de horas de vuelo, con capacidad de prever y atender cualquier complicación. Y de hacer una correcta lectura de lo que pasa en cada momento.

El trabajo del anestesista empieza cuando un paciente es propuesto para una cirugía, a veces con semanas de antelación. Una intervención de columna obliga a considerar aspectos como la pérdida de sangre quirúrgica, los riesgos de lesiones neurológicas, una correcta función cardiovascular o posibles daños oculares. También, planificar la mejor estrategia para el control del dolor postoperatorio.

Llegamos al quirófano en las mejoras condiciones

Actualmente disponemos de estrategias para llegar al quirófano en las mejores condiciones. Los pacientes mayores, por ejemplo, que cada vez se someten con mayor frecuencia a operaciones de columna, presentan mayores riesgos de sangrado. Suelen medicarse debido a otras patologías, por lo que hay que tomar en consideración sus tratamientos para evitar posibles hemorragias durante la operación.

Por otra parte, se evalúa con minuciosidad el estado cardiológico. Al tratarse de intervenciones de larga duración, de entre 5 y 7 horas, el corazón se ve sometido a un estrés considerable. Es como correr una maratón sin entreno y, hay que estar preparado.

Las niñas y las mujeres en edad fértil también requieren una atención especial. Se les administra hierro con antelación a la cirugía y en el quirófano se utilizan técnicas como el cell saver, que permite recuperar y tratar la propia sangre para realizar auto transfusiones, con eficacia y seguridad.

En cirugías de complejidad en las que podría haber riesgo neurológico, incorporamos la neuromonitorización en quirófano, un seguimiento del comportamiento y función de la médula espinal: órgano vital que hay que proteger. En consecuencia, adecuamos también la técnica anestésica con los medicamentos indicados. Nuestro objetivo es prevenir cualquier tipo de lesión que pudiera no ser recuperable.  

En el quirófano, ya con el paciente dormido con anestesia general, a veces destinamos hasta una hora a prepararlo y colocarlo en la posición quirúrgica adecuada, sobretodo cuando ésta es en decúbito prono (tendido boca abajo y con la cabeza de lado). Aplicamos medias de compresión neumática intermitente para un correcto funcionamiento de la circulación en las extremidades. Y también, entre otras medidas, protegemos la zona ocular para que no quede presionada y pueda provocar complicaciones postoperatorias en la vista, que se pueden prever.

El despertar se realiza con el paciente en el quirófano, y con todo el instrumental a disposición. Entre otros aspectos, comprobamos el funcionamiento neurológico, la temperatura corporal y la analgesia. Los pacientes no pueden despertar con dolor. 

Confirmado el buen estado del paciente, damos la cirugía por acabada. Aterrizamos con seguridad. 

Dra. María José Colomina

La estenosis de canal lumbar, la cirugía agradecida

Estenosis de canal. Hasta el 10% de las personas de más de 65 años presentan sintomatología debido a esta condición

La columna lumbar está constituida por 5 vértebras y sus respectivos discos intervertebrales. Conecta el esqueleto humano con la pelvis, ofrece la mayor parte de la movilidad del tronco, permite estar de pie, y aguanta la carga diaria del ser humano. Así, es la parte de la columna que más sufre el paso del tiempo.

Los estudios poblacionales han demostrado que a partir de los 65 años y debido a un proceso degenerativo propio de la edad, alrededor de un 40% de personas puede tener alguna forma de estenosis de canal lumbar, evidente por resonancia magnética.  Ésta consiste en un estrechamiento del conducto raquídeo -estenosis- que puede causar presión sobre los elementos neurológicos en su interior, en particular sobre los nervios que inervan las extremidades inferiores. Afortunadamente, sin embargo, sólo una cuarta parte de la población con estenosis radiológica acaba desarrollando sintomatología debido a esta enfermedad.

Problemas comunes y síntomas

Los más comunes son los problemas para caminar distancias; o sufrir dolor, hormigueo o entumecimiento en las piernas. Es interesante saber que uno de los síntomas indicativos de esta patología es el alivio que siente el paciente al inclinarse hacia delante, ampliando así de manera  natural el diámetro de su canal, y reduciendo la presión sobre las raíces nerviosas.

Tratamiento de la estenosis lumbar

Dr. Sleiman Haddad cirujano ortopédico y traumatólogo en Barcelona Spina InstituteHabitualmente, los síntomas se pueden tratar con buenos hábitos de vida como ejercicio para fortalecer los músculos de la columna, mantener un peso saludable, o no fumar.

Estos hábitos podrían necesitar de  fisioterapia, infiltraciones, medicación u otras modalidades de tratamientos no invasivos. Pero en algunos casos, y cuando la enfermedad está más avanzada -produciendo mucho dolor y alterando de manera significativa e irreversible la calidad de vida del paciente-, será recomendable una cirugía.

La cirugía, en general, electiva, pues las personas con estenosis de canal no suelen presentar déficits neurológicos y su capacidad de tolerar el dolor es muy variable. Raras veces el paciente se queda limitado a una silla de ruedas por sus síntomas.

Pero hay que saber que un 20% puede presentar una estenosis cervical, que de desembocar en una mielopatía, sí podría reunir consecuencias graves sobre la capacidad motora y la coordinación.

La estenosis de canal lumbar es la cirugía de columna más frecuente entre personas de edad avanzada.

Hasta un 20-30% de todos los pacientes con estenosis clínicamente manifiesta y, que consultan por ella, acaban necesitando una cirugía por la persistencia de sus síntomas, así como por las limitaciones funcionales que éstos les generan.

¿En qué consiste la cirugía? 

La operación consiste en una ampliación del canal espinal para descomprimir los nervios.

Es una operación muy segura, y su duración no suele ser superior a una hora. Lo más frecuente es practicarla con un abordaje posterior, de la forma menos invasiva posible, a veces incluso de manera microscópica. En algunos casos, sin embargo, será necesario además proceder a la fijación de algunas vértebras para asegurar la estabilización de la columna. De ser así, el post-operatorio puede ser más largo.

Sea cual sea la circunstancia, en BSI consideramos que lo fundamental es establecer el equilibrio más apropiado entre la agresividad quirúrgica -por poco invasiva que sea- y la patología ante la que nos encontramos, teniendo en cuenta siempre la peculiaridad de cada paciente.

Objetivos BSI

  • Nuestro objetivo, siempre, es doble. Por un lado, la mejor adecuación en la indicación.

Una proporción muy importante de personas con dolor lumbar suele presentar una estenosis en las pruebas radiológicas, por ejemplo, sin que haya habido una presentación clínica de la misma.

La claudicación de la marcha también puede ser debida a otras patologías coexistentes como -por citar algunas-, un trastorno de riego sanguíneo a las piernas debido a una patología vascular; o una alteración de la función de los nervios debida a trastornos metabólicos, como sería la diabetes. Por tanto, el diagnóstico, un buen diagnóstico, es clave. Y pruebas como una radiografía, una resonancia o un TAC indicarán el estrechamiento producido en el canal de la columna, pero se tienen que combinar con una buena valoración del paciente en su conjunto.

  • Por otra parte, nuestra otra prioridad es dar al paciente una atención diferenciada y de calidad.

A este efecto establecemos un abordaje multifacetario, que comienza por opciones alternativas a la cirugía siempre que sea posible, y por un proceso rehabilitador previo. Si hay cirugía, con diferentes abordajes según la patología y la necesidad de cada persona.

Nuestro equipo de expertos dedicado a la columna los lleva a cabo con el fin de disminuir la agresividad quirúrgica y aumentar la seguridad del paciente. También con posterioridad a una intervención, si es que ésta se produce, ofreciendo un acompañamiento global, que incluye el ángulo psicológico. Todos estamos al servicio de la salud de los pacientes.

Cabe decir, sin embargo, que las personas que se operan de estenosis de canal lumbar – al igual que las que se operan de hernia discal- ven aumentada de inmediato su calidad de vida de forma radical. En este sentido, es una de las cirugías más agradecidas y seguras que ofrecemos.

 

Dr. Sleiman Haddad